Приложение N 1. Заявление о разрешении на вступление в брак

Приложение N 1
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Выдача разрешения на вступление
в брак несовершеннолетним лицам"

                                     Главе города Ялуторовска

                                     ____________________________________

                                             (фамилия и.о.)

                                     гр. ________________________________

                                     ____________________________________

                                     ____________________________________

                                     проживающего(-ей) по адресу: _______

                                     ____________________________________

                                     ____________________________________

                                     ____________________________________

                                     паспорт: серия: ______ N ___________

                                     выдан ______________________________

                                     ____________________________________

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу разрешить мне заключить брак с гражданином (гражданкой) ______

________________________________________________________________________,

                        (Ф.И.О., дата рождения)

проживающим (ей) по адресу: _____________________________________________

________________________________________________________________________,

так   как   я   нахожусь  с ним (с ней) в фактически сложившихся  брачных

отношениях.

     К заявлению прилагаются следующие документы:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     "____" _______________ 20___ г.                    _________________

                                                            (подпись)