Приложение N 1. Заявление о бесплатном предоставлении земельного участка

Приложение N 1

В Администрацию города Тобольска от _________________________________________ ___________________________________________ ___________________________________________ (фамилия, имя, отчество лица, подающего заявление) Паспорт: ___________________________________ ___________________________________________ ___________________________________________ (серия, номер, дата выдачи, кем выдан) от _________________________________________ ___________________________________________ ___________________________________________ (фамилия, имя, отчество лица, подающего заявление) Паспорт: ___________________________________ ___________________________________________ ___________________________________________ (серия, номер, дата выдачи, кем выдан) Способ уведомления о принятых решениях: ___________________________________________ (по телефону, посредством направления электронного сообщения, почтовым отправлением с уведомлением о вручении) Почтовый адрес: _____________________________ ___________________________________________ Контактные телефоны: _______________________ ___________________________________________ Адрес электронной почты: __________________@_______________________

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

             о бесплатном предоставлении земельного участка

     Прошу принять нашу семью в составе:

     - родители (одинокая мать/отец):

     1. ________________________________________________________________

               (фамилия, имя, отчество (при наличии) полностью)

     2. ________________________________________________________________

               (фамилия, имя, отчество (при наличии) полностью)

     - дети (в том числе и усыновленные, пасынки и падчерицы):

     1. ________________________________________________________________

                   (фамилия, имя, отчество; дата рождения)

     2. ________________________________________________________________

                   (фамилия, имя, отчество; дата рождения)

     3. ________________________________________________________________

                   (фамилия, имя, отчество; дата рождения)

     на учет в целях бесплатного предоставления в общую долевую

собственность земельного участка для ___________________________________

                                              (указать цель:

                               индивидуального  жилищного строительства,

                                          дачного строительства)

     Место жительства  многодетной  семьи за 5 лет, предшествующих  дате

подачи заявления: ______________________________________________________

________________________________________________________________________

     На дату подачи настоящего заявления:

     1)все члены семьи являются гражданами Российской Федерации;

     2)родители  (одинокая мать/отец)  проживают в Тюменской  области не

менее 5 лет;

     3)многодетной семье дачные земельные участки либо земельные участки

для    индивидуального    жилищного     строительства    бесплатно    не

предоставлялись;

     4)в отношении  несовершеннолетних  детей,  указанных  в   настоящем

заявлении родители (одинокая мать/отец) не лишены родительских прав;

     5)в отношении усыновленных детей, указанных  в настоящем заявлении,

не отменено усыновление.

     К заявлению прилагаются:

     1. ___________________________________________ на ____ л. в 1 экз.;

     2. ___________________________________________ на ____ л. в 1 экз.;

     3. ___________________________________________ на ____ л. в 1 экз.;

     4. ___________________________________________ на ____ л. в 1 экз.;

     5. ___________________________________________ на ____ л. в 1 экз.;

     6. ___________________________________________ на ____ л. в 1 экз.;

     7. ___________________________________________ на ____ л. в 1 экз.;

     8. ___________________________________________ на ____ л. в 1 экз.;

     _____________________/                       ______________________

           (подпись)                               (расшифровка подписи)

     _______________ 20___ г.

     _____________________/                       ______________________

           (подпись)                               (расшифровка подписи)

     _______________ 20___ г.

     Правильность сообщенных сведений подтверждаем(ю).

     Предупреждены  об  ответственности  за представлениеи недостоверных

сведений и документов,  подтверждаем отсутствие  заведомом  ложных  и не

соответствующих действительности сведений, неточностей и  противоречий в

содержании представленных документов.

Ознакомлены с Законом Тюменской области от 05.10.2011 N 64 "О бесплатном

предоставлении земельных участков гражданам, имеющим трех и более детей"

и постановлением Правительства Тюменской  области  от 10.10.2011 N 340-п

"Об утверждении Положения о бесплатном предоставлении земельных участков

гражданам, имеющим трех и более детей".

Предупреждены о том, что выявление не  соответствующих  действительности

сведений в документах,  по результатам  рассмотрения которых  наша семья

будет принята на учет  в  целях  бесплатного  предоставления  земельного

участка,  является основанием для  снятия нашей  семьи с  такого  учета.

Даем согласие  на обработку  своих  персональных  данных и  персональных

данных   наших  детей,   проверку  представленных сведений  и  получение

необходимых документов в отношении членов нашей семьи.

     _____________________/                      _______________________

          (подпись)                               (расшифровка подписи)

     _______________ 20___ г.

     _____________________/                      _______________________

          (подпись)                               (расшифровка подписи)

     _______________ 20___ г.