Приложение N 1. Заявление

Информация об изменениях:

Распоряжением Департамента имущественных отношений Тюменской области от 17 августа 2015 г. N 16/08-2 в настоящее приложение внесены изменения

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 1
к Административному регламенту
Департамента имущественных отношений
Тюменской области по предоставлению
государственной услуги "Рассмотрение заявлений
и принятие решений о выдаче разрешения
на использование земель или земельного участка"
(с изменениями от 17 августа 2015 г.)

Лист _________ N

Всего ______ листов

1. Заявление директору Департамента имущественных отношений Тюменской области

2.

2.1. Регистрационный N ____________________ 2.2. количество листов заявления ____________ 2.3. количество прилагаемых документов ______ в том числе оригиналов _______ , копий ________, количество листов в оригиналах ____, копиях ____ 2.4. подпись _______________________________ 2.5. дата "___ " ____ ___ г., время ____ ч., ____ мин.

3

Прошу выдать разрешение на использование земель или земельного участка

Цели использования земель или земельного участка<1>:

Кадастровый номер земельного участка<2>:

Срок использования земель или земельного участка:

4

Способ представления заявления и иных необходимых документов:

Лично

Почтовым отправлением

В форме электронных документов (электронных образов документов)

5

Способ получения результата оказания государственной услуги:

Лично

Почтовым отправлением по адресу:

6

Способ уведомления о результате оказания государственной услуги:

посредством телефонной связи

посредством СМС-сообщения

посредством электронной

почты

7

Расписку в получении документов прошу:

Выдать лично

Расписка получена: __________________________________ (подпись заявителя)

Направить почтовым отправлением по адресу:

Не направлять

Заявитель:

8

Заявитель:

Гражданин

Представитель гражданина

гражданин:

фамилия:

имя (полностью):

отчество (полностью при наличии):

СНИЛС<3>:

документ, удостоверяющий личность:

вид:

серия:

номер:

дата выдачи:

кем выдан:

"___" ____ ___ г.

Место жительства:

почтовый адрес:

телефон для связи:

адрес электронной почты:

наименование и реквизиты документа, подтверждающего полномочия представителя:

Юридическое лицо

полное наименование:

ОГРН:

ИНН:

страна регистрации:

дата регистрации:

номер регистрации:

"___" ________ ____ г.

Место нахождения

почтовый адрес:

телефон для связи:

адрес электронной почты:

наименование и реквизиты документа, подтверждающего полномочия представителя:

9

Документы, прилагаемые к заявлению:

Оригинал в количестве экз.___, на ___ л.

Копия в количестве экз. ___, на ___ л.

Оригинал в количестве экз. ___, на ___ л.

Копия в количестве экз. ___, на ___ л.

Оригинал в количестве экз. ___, на ___ л.

Копия в количестве экз. ___, на ___ л.

10

Примечание:

11

В соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных", даю согласие Департаменту имущественных отношений Тюменской области (далее - Департамент), расположенному по адресу: город Тюмень, улица Сакко, дом 30, корпус 1, на смешанную обработку (автоматизированную, а также без использования средств автоматизации), включая сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), извлечение, использование, передачу (распространение, предоставление, доступ), обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение, следующих моих персональных данных: фамилия, имя, отчество (в том числе прежние), год, месяц, дата и место рождения; паспортные данные или данные иного документа, удостоверяющего личность и гражданство; адрес места жительства (место регистрации и фактический адрес) и дата регистрации по месту жительства или по месту пребывания; номера телефонов (мобильного и домашнего) и иных сведений, предоставленных мною в Департамент в целях исполнения Департаментом государственной услуги. Также даю согласие на передачу Департаментом моих персональных данных ГКУ ТО "Фонд имущества Тюменской области", расположенному по адресу: г. Тюмень, улица Водопроводная 12, в целях предоставления Департаментом государственной услуги. Настоящее согласие даю на срок, необходимый для предоставления Департаментом мне государственной услуги. Я оставляю за собой право отозвать настоящее согласие посредством составления соответствующего письменного документа, который может быть направлен мной в адрес Департамента по почте заказным письмом с уведомлением о вручении либо вручен лично под расписку представителю Департамента. В случае отзыва мною настоящего согласия Департамент обязан прекратить обработку персональных данных и уничтожить персональные данные в срок, предусмотренный действующим законодательством. Вместе с тем Департамент вправе продолжить обработку персональных данных без согласия при наличии оснований, указанных в Федеральном законе от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных". Уничтожению не подлежат те персональные данные, которые Департамент обязан хранить в соответствии с действующим законодательством <4>.

12

Подпись

Дата

_________________ ___________________________ (Подпись) (Инициалы, фамилия)

"___" _________ _____ г.

_________________ ___________________________ (Подпись) (Инициалы, фамилия)

"___" _________ _____ г.

13

Подлинность подписи(ей) заявителя(ей) свидетельствую:

Дата

_________________ ___________________________ (Подпись) М.П. (Инициалы, фамилия)

"___" _________ _____ г.

14

Отметка должностного лица, принявшего заявление и приложенные к нему документы:

     <1>    Указываются  предполагаемые  цели  использования  земель  или

земельного  участка  в  соответствии  с пунктом 1 статьи 39.34 Земельного

кодекса Российской Федерации;

     <2>  Указывается  кадастровый  номер  земельного участка - в случае,

если планируется использование всего земельного участка или его части;

     <3> Заполняется по желанию Заявителя;

     <4> Заполняется в случае если Заявителем является физическое лицо.