Приложение 3. Заключение органа опеки и попечительства, выданное по месту жительства гражданина о возможности гражданина быть усыновителем или опекуном (попечителем)

Информация об изменениях:

Распоряжением Департамента социального развития Тюменской области от 2 июня 2015 г. N 2-р настоящее приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение 3
к административному регламенту
предоставления государственной услуги
по оказанию содействия гражданам
по устройству детей-сирот и детей,
оставшихся без попечения родителей,
на воспитание в семьи
(с изменениями от 5 июля, 26 августа 2013 г.,
2 июня 2015 г.)

Бланк органа опеки

и попечительства

                                Заключение

                    органа опеки и попечительства,

               выданное по месту жительства гражданина(1)

               о возможности гражданина быть усыновителем

                     или опекуном (попечителем)(2)

Ф.И.О. (полностью, отчество - при наличии) одного супруга _______________

_________________________________________________________________________

Дата                         зарегистрированный

рождения: ________________   по адресу: _________________________________

                                         (с указанием почтового индекса)

Ф.И.О. (полностью, отчество - при наличии)  второго  супруга (при наличии

либо в случае обращения обоих супругов) _________________________________

_________________________________________________________________________

Дата                         зарегистрированный

рождения: ________________   по адресу: _________________________________

                                         (с указанием почтового индекса)

Проживающий(щие) по адресу ______________________________________________

_________________________________________________________________________

                  (с указанием почтового индекса)

     Характеристика   семьи  (состав,  длительность  брака  (при  наличии

повторного  брака  указать  наличие  детей  от  предыдущего  брака), опыт

общения  с  детьми,  взаимоотношения между членами семьи, наличие близких

родственников    и    их    отношение    к    приему   ребенка  в  семью,

характерологические    особенности    кандидата  в  усыновители,  опекуны

(попечители),    приемные    родители,    патронатные  воспитатели);  при

усыновлении  (удочерении)  ребенка  одним  из  супругов  указать  наличие

согласия  второго  супруга  на усыновление (удочерение), при установлении

опеки  (попечительства)  -  согласие всех совершеннолетних членов семьи с

учетом    мнения    детей,  достигших  10-летнего  возраста,  проживающих

совместно    с    гражданином,    выразившим    желание   стать  опекуном

(попечителем), на прием ребенка (детей) в семью).

_________________________________________________________________________

Образование и профессиональная деятельность _____________________________

_________________________________________________________________________

Характеристика  состояния  здоровья (общее состояние здоровья, отсутствие

заболеваний, препятствующих усыновлению (удочерению) ____________________

_________________________________________________________________________

Материальное  положение  (имущество,  размер  заработной платы, иные виды

доходов,    соотношение   размера   дохода   с   прожиточным   минимумом,

установленным в регионе) ________________________________________________

_________________________________________________________________________

Мотивы для приема ребенка (детей) на воспитание в семью _________________

_________________________________________________________________________

     Пожелания  граждан по кандидатуре ребенка (детей) (количество детей,

пол,   возраст,  особенности  характера,  внешности,  согласие/несогласие

гражданина  принять  в  семью  ребенка, имеющего отклонения в развитии; в

случае  согласия  гражданина  принять  в  семью такого ребенка необходимо

указать  наличие  у  гражданина  условий для воспитания такого ребенка, а

также    дать   оценку  соответствия  пожеланий  гражданина  относительно

количества  и  возраста  детей,  которых  он  хочет  принять в семью, его

возможностям: ___________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Заключение о возможности/невозможности граждан(ина) _____________________

_________________________________________________________________________

       (фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя(-лей)

быть кандидатами(ом) в усыновители или опекуны (попечители)(3): _________

_________________________________________________________________________

     (в том числе: если количество детей, которых гражданин желает

_________________________________________________________________________

  принять в семью, больше, чем позволяют его социально-бытовые условия,

_________________________________________________________________________

указывается количество детей, которых гражданин имеет возможность принять

_________________________________________________________________________

в семью, а также указывается рекомендуемый органом опеки и попечительства

_________________________________________________________________________

   возраст ребенка (детей), который может быть передан на воспитание в

                             данную семью)

_________________________ ___________________ ___________________________

       должность                подпись          фамилия, имя, отчество

                                                     (при наличии)

                       М.П.

     (1)  Гражданам,  состоящим  в  зарегистрированном браке, оформляется

одно заключение.

     (2)    Указывается   в  зависимости  от  выбранной  формы  семейного

устройства.  Если заключение оформлено на нескольких листах, листы должны

быть   пронумерованы,  прошиты  и  скреплены  печатью  органа,  выдавшего

заключение.

     (3)    Указывается   в  зависимости  от  выбранной  формы  семейного

устройства.