Приложение N 16. Акт об оказании социальных услуг

Информация об изменениях:

Распоряжением Департамента социального развития Тюменской области от 29 января 2014 г. N 3-р настоящее приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 16
к административному регламенту(с изменениями от 29 августа 2012 г.,
29 января 2014 г.)

                                   АКТ

                       об оказании социальных услуг

_______________                                "_____"___________20____г.

     Настоящий   акт   составлен   в  том, что на  основании  договора от

"___"________20___г. N _______________ о социальном обслуживании на дому,

заключенного между ______________________________________________________

________________________________________________________________________,

                            (ФИО гражданина)

именуемым Заказчик и автономным учреждением _____________________________

________________________________________________________________________,

                    (полное наименование учреждения)

именуемым Исполнитель, Исполнителем в лице социального работника ________

_________________________________________________________________________

             (фамилия, имя, отчество социального работника)

за период с "____"__________+_20___г. по "____"____________20__г. оказаны

следующие 1. гарантированные услуги:

N п/п	Наименование услуги из гарантированного перечня	Количество раз за отчетный период	Стоимость услуги, руб.	Сумма, руб.
Итого:

     Примечание:_________________________________________________________

     В соответствии с договором услуги предоставлены_____________________

_________________________________________________________________________

                (бесплатно, по частичной/полной оплате)

     Услуги   оказаны   в соответствии с требованиями к объему и качеству

гарантированных государством социальных услуг.

     дополнительные услуги:

N п/п	Наименование услуги из дополнительного перечня	Количество раз за отчетный период	Стоимость услуги, руб.	Сумма, руб.
Итого:

     Примечание:_________________________________________________________

     Итого Исполнитель оказал, а Заказчик оплатил услуги на общую сумму:

_________________________________________________________________________

                          (сумма прописью)

     Исполнитель

     услуги оказал: _________________________ ___________________________

                          (подпись)                      (фио)

     Заказчик

     услуги получил ________________________ ____________________________

                          (подпись)               (фамилия, инициалы)

     "______"________________20___г.          ___________________________

                                                 (подпись Исполнителя)

     Примечание:  В соответствии с Гражданским кодексом РФ, законом РФ "О

защите    прав  потребителей"  по  истечении  каждого  месяца  социальным

работником   в  отношении  каждого  обслуживаемого  составляется  акт  об

оказании социальных услуг по установленной форме.