Приложение 3. Заявление о предоставлении материальной помощи

Информация об изменениях:

Распоряжением Департамента социального развития Тюменской области от 24 июля 2015 г. N 6-р настоящее приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение 3
к Регламенту(с изменениями от 16 января, 28 июня 2013 г.,
29 января 2014 г., 24 июля 2015 г.)

                                              В управление

                                              социальной защиты населения

                                              ___________________________

                                               (указывается город, район)

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

                о предоставлении материальной помощи

     Фамилия, имя, отчество (без сокращений) ____________________________

_________________________________________________________________________

     Дата рождения ______________________________________________________

     Документ, удостоверяющий личность, _________________________________

(наименование)

     Адрес регистрации по месту жительства (пребывания) _________________

_________________________________________________________________________

     Адрес фактического проживания ______________________________________

_________________________________________________________________________

     Прошу оказать материальную помощь в размере _______________________,

т.к.  нахожусь  в трудной жизненной ситуации,  которую не могу преодолеть

самостоятельно, _________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Что нарушает жизнедеятельность _____________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Почему отсутствует возможность справиться самостоятельно ___________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Сообщаю,   что   ранее   я (моя  семья) получал (-а)/не получал (-а)

адресную социальную помощь и материальную помощь ________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                 (от кого, когда, в каком размере)

     Сведения о составе семьи:

Ф.И.О. членов семьи	Дата рождения	Степень родства

     <*>    В    отношении  ребенка  в  данной  графе  также  указывается

наименование  органа,  выдавшего  свидетельство  о рождении (усыновлении)

ребенка,  в  отношении супруга (супруги) указывается наименование органа,

выдавшего  свидетельство  о  заключении  брака  (сведения  указываются  в

случае,    если    свидетельство    о   рождении  (усыновлении)  ребенка,

свидетельство о заключении брака заявителем не представляются).

     Заявляю,  что  за  три  последних календарных месяца, предшествующих

месяцу  подачи  настоящего  заявления,  мной,  членами моей семьи (нужное

подчеркнуть):

     а) недвижимое имущество и транспортные средства не приобретались;

     б) приобретено:

недвижимое имущество стоимостью ________________________________________;

транспортное средство стоимостью _______________________________________.

-------------------------------------------------------------------------

     (заполняется    в    случае    подачи   заявления  о  предоставлении

материальной    помощи    в   связи  с  наличием  критериев  нуждаемости,

предусмотренных  подпунктами  "б"  -  "з"  пункта 3 Положения об оказании

адресной социальной помощи и предоставлении материальной помощи)

     Заявляю,        что     в    период    с    __________________    по

________________________  я  не  имел  (не  имела)  доходов  по следующим

уважительным причинам (нужное подчеркнуть):

     -  осуществление  ухода  за  проживающим со мной ребенком (детьми) в

возрасте до трех лет;

     -  осуществление  ухода  за  проживающими  со  мной  тремя  и  более

несовершеннолетними детьми;

     -  осуществление  ухода  за  проживающим со мной ребенком (детьми) в

возрасте  от  трех  лет до поступления в первый класс общеобразовательной

организации  при наличии у ребенка заболевания, препятствующего посещению

дошкольной образовательной организации;

     -  осуществление  ухода  за  пожилым  гражданином  или  гражданином,

достигшим возраста 80 лет, инвалидом I группы, ребенком-инвалидом;

     -  осуществление  ухода  за  членом  семьи,  временно  нуждающимся в

постороннем уходе;

     - отсутствие стипендии;

     - нахождение в академическом отпуске по медицинским показаниям;

     -  нахождение гражданина на амбулаторном или стационарном лечении на

все время болезни;

     -  отсутствие  выплаты  всех  видов  пособий по безработице и других

выплат (в отношении гражданина, имеющего статус безработного);

     - нахождение в отпуске без сохранения заработной платы;

     - неполучение доходов в виде алиментов.

     Заявляю,  что в период с _________________ по ______________________

второй  родитель  (усыновитель)  не  имел (не имела) доходов по следующим

уважительным причинам (нужное подчеркнуть):

     -  осуществление  ухода  за  проживающим  с  ним ребенком (детьми) в

возрасте до трех лет;

     -    осуществление  ухода  за  проживающими  с  ним  тремя  и  более

несовершеннолетними детьми;

     -  осуществление  ухода  за  проживающим  с  ним ребенком (детьми) в

возрасте  от  трех  лет до поступления в первый класс общеобразовательной

организации  при наличии у ребенка заболевания, препятствующего посещению

дошкольной образовательной организации;

     -  осуществление  ухода  за  пожилым  гражданином  или  гражданином,

достигшим возраста 80 лет, инвалидом I группы, ребенком-инвалидом;

     -  осуществление  ухода  за  членом  семьи,  временно  нуждающимся в

постороннем уходе;

     - отсутствие стипендии;

     - нахождение в академическом отпуске по медицинским показаниям;

     -  нахождение гражданина на амбулаторном или стационарном лечении на

все время болезни;

     -  отсутствие  выплаты  всех  видов  пособий по безработице и других

выплат (в отношении гражданина, имеющего статус безработного);

     - нахождение в отпуске без сохранения заработной платы;

     -  нахождение  второго родителя (усыновителя) в розыске на период до

признания   его  в  установленном  порядке  безвестно  отсутствующим  или

объявления его умершим.

     Прошу выплатить материальную помощь через __________________________

_________________________________________________________________________

    (организацию федеральной почтовой связи или кредитную организацию)

     Уведомление о принятом решении прошу направить по адресу ___________

_________________________________________________________________________

                  (почтовый адрес, электронный адрес)

     Я  предупрежден о том, что должен представить отчет об использовании

выделенных    мне  бюджетных  средств,  а  также  об  ответственности  за

достоверность    представленных    сведений  и  документов.  Правильность

сведений и достоверность документов подтверждаю.

_____________________ ______________________

      (дата)                 (подпись)

     Заявление гр. ______________________________________________________

с приложением документов ________________________________________________

принято "___" __________ 20__ г. и зарегистрировано под N _______________

_____________________________________________

(подпись специалиста, принявшего заявление)

-------------------------------------------------------------------------

                               линия отреза

                                 Расписка

     Заявление __________________________________________________________

                                      (Ф.И.О.)

с приложением документов на _____ л. принято "___" __________ 20____ года

и зарегистрировано под N _______

___________________ ______________________________________________________

     (подпись)            (Ф.И.О. специалиста, принявшего заявление)

Телефон для справок _____________________