Приложение N 6. Заявление о выплате средств на проведение ремонта индивидуального жилого дома

Информация об изменениях:

Распоряжением Департамента социального развития Тюменской области от 25 октября 2013 г. N 17-р настоящее приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 6
(с изменениями от 26 августа, 25 октября 2013 г.)

                       ОБРАЗЕЦ ЗАПОЛНЕНИЯ ЗАЯВЛЕНИЯ

                  О ПРЕДОСТАВЛЕНИИ ГОСУДАРСТВЕННОЙ УСЛУГИ

                 "НАЗНАЧЕНИЕ ВЫПЛАТЫ НА ПРОВЕДЕНИЕ РЕМОНТА

              ИНДИВИДУАЛЬНЫХ ЖИЛЫХ ДОМОВ, ПРИНАДЛЕЖАЩИХ ЧЛЕНАМ

                  СЕМЕЙ ВОЕННОСЛУЖАЩИХ, ПОТЕРЯВШИХ КОРМИЛЬЦА"

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

                  о выплате средств на проведение ремонта

                         индивидуального жилого дома

                                 В управление социальной защиты населения

                              ________Тюменского района__________________

                              от гражданина(ки)________Смирновой ________

                                                        (ф.и.о.)

                              ____________Валентины Ивановны____________,

                              проживающего(ей) по адресу:___Тюм. обл.____

                              _Тюменский р., п. Богандинский, __________,

                              ______ул. Мира, д. 4_______________________

                                  (данные документа, удостоверяющего

                              ___паспорт_____7102555321, выдан Бороским__

                                личность заявителя, серия, номер, кем и

                              ОМ Тюменского района, Тюм. обл., 05.07.2005

                                              когда выдан)

                              тел._____д.3-51-38, с. 89046751085_________

     Прошу   выплатить   мне как члену семьи военнослужащего, потерявшему

кормильца,   в  соответствии с пунктом 2 статьи 24 Федерального закона "О

статусе   военнослужащих"   и    постановлением  Правительства Российской

Федерации   от   27  мая 2006 г. N 313 "Об утверждении Правил обеспечения

проведения ремонта индивидуальных жилых домов, принадлежащих членам семей

военнослужащих,  сотрудников органов внутренних дел Российской Федерации,

учреждений    и    органов   уголовно-исполнительной системы, федеральной

противопожарной службы Государственной противопожарной службы, органов по

контролю    за    оборотом  наркотических средств и психотропных веществ,

таможенных   органов Российской Федерации, потерявшим кормильца" средства

на   проведение ремонта принадлежащего мне индивидуального жилого дома по

адресу: ______Тюменская область, Тюменский район, п. Боровский, ул. Мира,

дом 4________________________________.

     С    Федеральным   законом   "О статусе военнослужащих" и  правилами

обеспечения проведения ремонта индивидуальных жилых домов,  принадлежащих

членам    семей    военнослужащих,    сотрудников  органов внутренних дел

Российской    Федерации,    учреждений  и органов уголовно-исполнительной

системы,    федеральной     противопожарной     службы    Государственной

противопожарной    службы,  органов по контролю за оборотом наркотических

средств  и психотропных веществ, таможенных органов Российской Федерации,

потерявшим    кормильца,     утвержденными   Постановлением Правительства

Российской Федерации от 27 мая 2006 г. N 313, ознакомлен (а)   и обязуюсь

соблюдать установленные требования.

     Подтверждаю,     что      сведения,     сообщенные   мной   и  всеми

нижеподписавшимися     членами    семьи,    в настоящем заявлении точны и

исчерпывающи.

     Денежные средства прошу перечислить _______на почтовый адрес:009345,

Тюменская область, Тюменский район, п. Боровский, ул. Мира, д. 4 ________

_________________________________________________________________________

     (указываются банковские реквизиты счета в Сберегательном банке

                 Российской Федерации или почтовый адрес)

_________________________________________________________________________

     Состав семьи  (заполняется на каждого члена семьи, имеющего право на

получение   средств   на  проведение ремонта индивидуального жилого дома,

принадлежащего членам семьи военнослужащего, потерявшим кормильца):

     1) ____сын Смирнов Иван Сергеевич __________________________________

          (степень родства)                 (ф.и.о.)

Документ, удостоверяющий личность ______паспорт__________________________

серия_7000__N__555556___выдан__05.05.2007 УВД Центрального АТО г. Тюмени_

                         (кем и когда выдан)

Проживает по адресу: ____________Тюм.обл., Тюменский район, п. Боровский,

ул. Мира, д. 4___________________________________________________________

________________                             ____________________________

    (дата)                                       (подпись члена семьи)

     Заполняется   для    детей-инвалидов    в   возрасте  старше 18 лет.

Указываются   реквизиты   документа,   подтверждающего факт  установления

инвалидности,   наименование  органа, выдавшего указанный документ,  дата

выдачи, серия и номер.

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Заполняется    для    детей   в   возрасте  до 23 лет, обучающихся в

образовательных   учреждениях    по    очной  форме обучения. Указывается

наименование общеобразовательного учреждения, почтовый адрес. ___0045456,

г. Тюмень,   ул. Республики,   19,    Тюменская  государственная академия

искусств, культуры и социальных технологий_______________________________

______18.06.2009_______                            _____Смирнов__________

        (дата)                                      (подпись члена семьи)

     2) ____________________ ____________________________________________

            (степень родства) (ф.и.о.)

Документ, удостоверяющий личность _______________________________________

серия ___________________N______________ выдан __________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                           (кем и когда выдан)

Проживает по адресу: ____________________________________________________

     Заполняется   для   детей-инвалидов   в   возрасте   старше  18 лет.

Указываются   реквизиты   документа,   подтверждающего факт  установления

инвалидности,   наименование  органа, выдавшего  указанный документ, дата

выдачи, серия и номер.

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Заполняется   для   детей   в   возрасте   до 23  лет, обучающихся в

образовательных   учреждениях    по очной   форме   обучения. Указывается

наименование общеобразовательного учреждения, почтовый адрес. ___________

_________________________________________________________________________

________________                             ____________________________

    (дата)                                       (подпись члена семьи)

     3) ____________________ ____________________________________________

          (степень родства)                 (ф.и.о.)

Документ, удостоверяющий личность _______________________________________

серия ___________________N______________ выдан __________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                           (кем и когда выдан)

Проживает по адресу: ____________________________________________________

     Заполняется   для   детей-инвалидов   в   возрасте   старше  18 лет.

Указываются   реквизиты   документа,   подтверждающего факт  установления

инвалидности,   наименование  органа, выдавшего  указанный документ, дата

выдачи, серия и номер.

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Заполняется   для   детей   в   возрасте   до 23  лет, обучающихся в

образовательных   учреждениях    по очной   форме   обучения. Указывается

наименование общеобразовательного учреждения, почтовый адрес. ___________

_________________________________________________________________________

________________                             ____________________________

    (дата)                                       (подпись члена семьи)

______18.06.2009_______                      __________Смирнова__________

        (дата)                                    (подпись заявителя)