Приложение N 4. Заявление о выплате средств на проведение ремонта индивидуального жилого дома

Информация об изменениях:

Распоряжением Департамента социального развития Тюменской области от 25 октября 2013 г. N 17-р настоящее приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 4
(с изменениями от 26 августа, 25 октября 2013 г.)

                          ФОРМА ЗАЯВЛЕНИЯ N 2

                О ПРЕДОСТАВЛЕНИИ ГОСУДАРСТВЕННОЙ УСЛУГИ

          "НАЗНАЧЕНИЕ ВЫПЛАТЫ НА ПРОВЕДЕНИЕ РЕМОНТА ИНДИВИДУАЛЬНЫХ

           ЖИЛЫХ ДОМОВ, ПРИНАДЛЕЖАЩИХ ЧЛЕНАМ СЕМЕЙ ВОЕННОСЛУЖАЩИХ,

                         ПОТЕРЯВШИХ КОРМИЛЬЦА"

                              ЗАЯВЛЕНИЕ

               о выплате средств на проведение ремонта

                        индивидуального жилого дома

                                 В управление социальной защиты населения

                                 ________________________________________

                                 от гражданина(ки)_______________________

                                                         (ф.и.о.)

                                 _______________________________________,

                                 проживающего(ей) по адресу:_____________

                                 _______________________________________,

                                 ________________________________________

                                     (данные документа, удостоверяющего

                                 ________________________________________

                                 личность заявителя, серия, номер, кем и

                                 ________________________________________

                                               когда выдан)

                                 тел. ___________________________________

     Прошу   выплатить   мне   как   члену семьи сотрудника,  потерявшему

кормильца,   в   соответствии  с пунктом 4 части 1 статьи 10 Федерального

закона   "О   социальных   гарантиях   сотрудникам органов внутренних дел

Российской   Федерации  и  внесении изменений в отдельные законодательные

акты   Российской   Федерации"  и постановлением Правительства Российской

Федерации от 27 мая 2006 г. N 313   "Об   утверждении  Правил обеспечения

проведения ремонта индивидуальных жилых домов, принадлежащих членам семей

военнослужащих, сотрудников органов  внутренних дел Российской Федерации,

учреждений    и   органов   уголовно-исполнительной  системы, федеральной

противопожарной службы Государственной противопожарной службы, органов по

контролю   за   оборотом    наркотических средств и психотропных веществ,

таможенных   органов Российской Федерации, потерявшим кормильца" средства

на  проведение  ремонта принадлежащего мне индивидуального жилого дома по

адресу:__________________________________________________________________

________________________.

     С   Федеральным  законом "О социальных гарантиях сотрудникам органов

внутренних   дел   Российской  Федерации и внесении изменений в отдельные

законодательные   акты   Российской   Федерации"  и Правилами обеспечения

проведения ремонта индивидуальных жилых домов, принадлежащих членам семей

военнослужащих,  сотрудников органов внутренних дел Российской Федерации,

учреждений   и   органов   уголовно-исполнительной   системы, федеральной

противопожарной службы Государственной противопожарной службы, органов по

контролю   за   оборотом   наркотических  средств и психотропных веществ,

таможенных   органов    Российской,   потерявшим кормильца, утвержденными

постановлением   Правительства   Российской   Федерации от 27 мая 2006 г.

N 313, ознакомлен (а) и обязуюсь соблюдать установленные требования.

     Подтверждаю,    что    сведения,     сообщенные    мной    и   всеми

нижеподписавшимися     членами   семьи,    в  настоящем заявлении точны и

исчерпывающи.

     Денежные средства прошу перечислить ________________________________

_________________________________________________________________________

      (указываются банковские реквизиты счета в Сберегательном банке

               Российской Федерации или почтовый адрес)

_________________________________________________________________________

     Состав семьи (заполняется на каждого члена семьи, имеющего право  на

получение   средств   на  проведение ремонта индивидуального жилого дома,

принадлежащего членам семьи военнослужащего, потерявшим кормильца):

     1) _______________________ _________________________________________

           (степень родства)                   (ф.и.о.)

Документ, удостоверяющий личность _______________________________________

серия ___________________N______________ выдан __________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                           (кем и когда выдан)

Проживает по адресу: ____________________________________________________

________________                             ____________________________

    (дата)                                       (подпись члена семьи)

     Заполняется   для   детей-инвалидов   в   возрасте   старше  18 лет.

Указываются   реквизиты   документа,   подтверждающего факт  установления

инвалидности,   наименование  органа, выдавшего  указанный документ, дата

выдачи, серия и номер.

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Заполняется   для   детей   в   возрасте   до 23  лет, обучающихся в

образовательных   учреждениях    по очной   форме   обучения. Указывается

наименование общеобразовательного учреждения, почтовый адрес. ___________

_________________________________________________________________________

     2) ____________________ ____________________________________________

            (степень родства) (ф.и.о.)

Документ, удостоверяющий личность _______________________________________

серия ___________________N______________ выдан __________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                           (кем и когда выдан)

Проживает по адресу: ____________________________________________________

     Заполняется   для   детей-инвалидов   в   возрасте   старше  18 лет.

Указываются   реквизиты   документа,   подтверждающего факт  установления

инвалидности,   наименование  органа, выдавшего  указанный документ, дата

выдачи, серия и номер.

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Заполняется   для   детей   в   возрасте   до 23  лет, обучающихся в

образовательных   учреждениях    по очной   форме   обучения. Указывается

наименование общеобразовательного учреждения, почтовый адрес. ___________

_________________________________________________________________________

________________                             ____________________________

    (дата)                                       (подпись члена семьи)

     3) ____________________ ____________________________________________

          (степень родства)                 (ф.и.о.)

Документ, удостоверяющий личность _______________________________________

серия ___________________N______________ выдан __________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                           (кем и когда выдан)

Проживает по адресу: ____________________________________________________

     Заполняется   для   детей-инвалидов   в   возрасте   старше  18 лет.

Указываются   реквизиты   документа,   подтверждающего факт  установления

инвалидности,   наименование  органа, выдавшего  указанный документ, дата

выдачи, серия и номер.

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Заполняется   для   детей   в   возрасте   до 23  лет, обучающихся в

образовательных   учреждениях    по очной   форме   обучения. Указывается

наименование общеобразовательного учреждения, почтовый адрес. ___________

_________________________________________________________________________

________________                             ____________________________

    (дата)                                       (подпись члена семьи)

________________                             ____________________________

    (дата)                                        (подпись заявителя)