Приложение 6. Заявление о предоставлении единовременной материальной помощи

Информация об изменениях:

Распоряжением Департамента социального развития Тюменской области от 24 июля 2015 г. N 6-р настоящее приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение 6
к Регламенту(с изменениями от 24 июля 2015 г.)

                                                  В Управление социальной

                                                  защиты населения

                                                  _______________________

                                                      (города, района)

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

          о предоставлении единовременной материальной помощи

     Ф.И.О. гражданина __________________________________________________

     Ф.И.О. представителя гражданина * __________________________________

     Документ, удостоверяющий личность гражданина: ______ _________ _____

                                          (вид документа) (серия) (номер)

_______________________________________________ _________________________

               (кем выдан)                           (дата выдачи)

     Документ,    удостоверяющий   личность   представителя гражданина *:

_________________ ______________ ___________________

 (вид документа)     (серия)           (номер)

_________________________________________________ _______________________

              (кем выдан)                             (дата выдачи)

     Адрес (согласно регистрации) гражданина ____________________________

_________________________________________________________________________

     Адрес фактического проживания гражданина ___________________________

_________________________________________________________________________

     Адрес (согласно регистрации) представителя гражданина ______________

_________________________________________________________________________

     Адрес фактического проживания представителя гражданина * ___________

_________________________________________________________________________

     Документ,  подтверждающий полномочия представителя (номер документа,

кем выдан, дата выдачи документа) *: ___________________________________

________________________________________________________________________

     Прошу   предоставить  мне, представляемому мной  гражданину  (нужное

подчеркнуть) единовременную материальную помощь в связи с гибелью _______

________________________________________________________________________,

          (Ф.И.О. погибшего, родственные отношения с погибшим)

который(-ая)   являлся(-ась)   сотрудником   государственного  учреждения

Тюменской   области,   выполняющего   задачи   по   охране,   контролю  и

регулированию использования объектов животного мира и среды их обитания

_________________________________________________________________________

              (наименование государственного учреждения)

и погиб(-ла) при исполнении должностных обязанностей.

      Прошу выплатить материальную помощь через _________________________

_________________________________________________________________________

(N почтового отделения или название банка, БИК, номер счета)

      Уведомление о принятом решении прошу направить на адрес: __________

_________________________________________________________________________

                  (почтовый адрес, электронный адрес)

______________________                               ____________________

      (дата)                                              (подпись)

-------------------------------------------------------------------------

             заполняется специалистом Управления, Центра

     Заявление гр. ______________________________________________________

с приложением документов ________________________________________________

принято "___" ___________ 20__ г. и зарегистрировано под N ______________

Ф.И.О. специалиста, принявшего заявление: _______________________________

                                                (Ф.И.О. полностью)

-------------------------------------------------------------------------

                           (линия отреза)

                              Расписка

     Заявление __________________________________________________________

                                       (Ф.И.О.)

с приложением документов ________________________________________________

принято "___" ___________ 20___ года и зарегистрировано под N ___________

_______________________ _________________________________________________

      (подпись)            (Ф.И.О. специалиста, принявшего заявление)

Телефон для справок _____________________

     *  Заполняется  в случае если за получением государственной услуги в

интересах гражданина обращается его представитель.