Вы можете открыть актуальную версию документа прямо сейчас.
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
Купить систему ГАРАНТ
Получить демо-доступ
Узнать стоимость
Информационный банк
Подобрать комплект
Семинары
- Главная
- Распоряжение Департамента социального развития Тюменской области от 28 июня 2012 г. N 11-р "Об утверждении и внедрении административных регламентов"
- Приложение N 6. Административный регламент предоставления государственной услуги Департаментом социального развития Тюменской области по обеспечению детей, имеющих хронические заболевания (приводящие к инвалидности), путевками в специализированные реабилитационные центры Тюменской области
- Приложение 3. Направление на предоставление реабилитационной путевки
Приложение 3. Направление на предоставление реабилитационной путевки
Информация об изменениях:
Распоряжением Департамента социального развития Тюменской области от 27 ноября 2013 г. N 21-р настоящее приложение изложено в новой редакции
Приложение 3
(с изменениями от 27 ноября 2013 г.)
Штамп лечебно-профилактического
учреждения
НАПРАВЛЕНИЕ
на предоставление реабилитационной путевки
Ф.И.О. заявителя ________________________________________________________
Дата рождения ___________________________________________________________
Адрес по месту регистрации: _____________________________________________
_________________________________________________________________________
Фактический адрес: ______________________________________________________
_________________________________________________________________________
Паспорт (свидетельство о рождении) N _____ серия _________ выдан ________
(нужное подчеркнуть)
_________________________________________________________________________
Диагноз (согласно МКБ-10) _______________________________________________
Выписка из амбулаторной карты, истории болезни __________________________
_________________________________________________________________________
(нозологическая форма, характер течения заболевания, стадия, локализация
поражения (процесса), наличие, степень выраженности функциональных
нарушений, сопутствующие заболевания)
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Рекомендуемые сезоны лечения (нужное отметить "V"):
/--\ /--\ /--\ /--\
| | - зима | | - весна | | - лето | | - осень
\--/ \--/ \--/ \--/
/--\
Сопровождение (отметить "V" при необходимости сопровождения) | |
\--/
"_____" _________________ 200__ г. Подпись врача ________________________
М.П.