Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
Купить систему ГАРАНТ
Получить демо-доступ
Узнать стоимость
Информационный банк
Подобрать комплект
Семинары
- Главная
- Распоряжение Департамента социального развития Тюменской области от 28 июня 2012 г. N 11-р "Об утверждении и внедрении административных регламентов"
- Приложение N 14. Административный регламент предоставления Департаментом социального развития Тюменской области государственной услуги по предоставлению социальных услуг на дому гражданам пожилого возраста и инвалидам в Тюменской области
- Приложение N 6. Медицинское заключение по результатам освидетельствования гражданина (гражданки), желающего (желающей) обеспечить уход за пожилыми гражданами
Приложение N 6. Медицинское заключение по результатам освидетельствования гражданина (гражданки), желающего (желающей) обеспечить уход за пожилыми гражданами
Информация об изменениях:
Распоряжением Департамента социального развития Тюменской области от 29 января 2014 г. N 3-р настоящее приложение изложено в новой редакции
Приложение N 6
к административному регламенту(с изменениями от 29 августа 2012 г.,
29 января 2014 г.)
Форма N 1 1/у-11
утверждена
приказом
департамента
здравоохранения
Тюменской области
и департамента
здравоохранения
Администрации г. Тюмени
от ___________ N _____
Медицинское заключение
по результатам освидетельствования гражданина (гражданки),
желающего (желающей) обеспечить уход за пожилыми гражданами
Ф.И.О. _____________________________________________________________
Дата рождения ______________________________________________________
Домашний адрес _____________________________________________________
|
N п/п |
Специалист |
Заключение |
Дата осмотра |
Подпись врача |
|
1. |
терапевт |
выявлено не выявлено |
|
|
|
2. |
инфекционист |
выявлено не выявлено |
|
|
|
3. |
дерматовенеролог |
выявлено не выявлено |
|
|
|
4. |
фтизиатр* |
выявлено не выявлено |
|
|
|
5. |
невропатолог |
выявлено не выявлено |
|
|
|
6. |
онколог |
выявлено не выявлено |
|
|
|
7. |
психиатр |
выявлено не выявлено |
|
|
|
8. |
нарколог |
выявлено не выявлено |
|
|
Заключение _________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Председатель ВК ___________ ___________
подпись ФИО
Члены ВК ___________ ___________
подпись ФИО
___________ ___________
подпись ФИО
*сведения о результатах обследования на туберкулез (в случае
постановки диагноза приобщаются данные флюорографического исследования,
флюроархив)