Приложение N 6. Медицинское заключение по результатам освидетельствования гражданина (гражданки), желающего (желающей) обеспечить уход за пожилыми гражданами

Информация об изменениях:

Распоряжением Департамента социального развития Тюменской области от 29 января 2014 г. N 3-р настоящее приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 6
к административному регламенту(с изменениями от 29 августа 2012 г.,
29 января 2014 г.)

                                                         Форма N 1 1/у-11

                                                               утверждена

                                                                 приказом

                                                             департамента

                                                          здравоохранения

                                                        Тюменской области

                                                           и департамента

                                                          здравоохранения

                                                  Администрации г. Тюмени

                                                   от ___________ N _____

                        Медицинское заключение

        по результатам освидетельствования гражданина (гражданки),

        желающего (желающей) обеспечить уход за пожилыми гражданами

     Ф.И.О. _____________________________________________________________

     Дата рождения ______________________________________________________

     Домашний адрес _____________________________________________________

N п/п	Специалист	Заключение	Дата осмотра	Подпись врача
1.	терапевт	выявлено не выявлено
2.	инфекционист	выявлено не выявлено
3.	дерматовенеролог	выявлено не выявлено
4.	фтизиатр*	выявлено не выявлено
5.	невропатолог