Приложение N 5. Заявление

Информация об изменениях:

Распоряжением Департамента социального развития Тюменской области от 29 января 2014 г. N 3-р настоящее приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 5
к административному регламенту(с изменениями от 29 августа 2012 г.,
29 января 2014 г.)

                                                  Начальнику управления

                                                  социальной защиты

                                                  населения (города/села)

                                                  _______________________

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

     От гражданина (законного представителя гражданина)__________________

_________________________________________________________________________

     1. Адрес места жительства: _________________________________________

(указывается почтовый адрес места жительства, места пребывания,

фактического проживания)

     2. Прошу ___________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

           (зачислить меня, либо указать Ф.И.О. на социальное

                        обслуживание на дому в

_________________________________________________________________________

   (указать наименование учреждения социального обслуживания населения)

и/или   заключить со мной договор об организации социального обслуживания

на   дому в   рамках технологии "Приемная семья для пожилого  гражданина"

при условии совместного проживания с ____________________________________

________________________________________________________________________.

                 (ФИО Получателя или Исполнителя услуг)

     Дата                                 Личная подпись заявителя

_______________                           _______________________

     К заявлению прилагаются:

     1) ________________________________________________________________;

     2) ________________________________________________________________;

     3) ________________________________________________________________.

     Регистрационный номер заявления: __________

     Дата приема заявления: "___" ______20__г. Специалист ________ ______

                                                            Ф.И.О. подпись