Приложение N 17. Акт об оказании социальных услуг

Информация об изменениях:

Распоряжением Департамента социального развития Тюменской области от 29 января 2014 г. N 3-р настоящее приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 17
к административному регламенту(с изменениями от 29 августа 2012 г.,
29 января 2014 г.)

                                   АКТ

                       об оказании социальных услуг

____________                                   "_____"___________20____г.

     Настоящий акт составлен о том, что на основании договора N _________

от __ ________20__ г. о социальном обслуживании на дому по технологии

"Приемная семья для пожилого гражданина", заключенного между ____________

________________________________________________, именуемым "Учреждение",

        (наименование учреждения)

__________________________________________, именуемым "Получатель услуг",

     (И.О. Фамилия Получателя услуг)

и ________________________________________, именуемым "Исполнитель услуг,

     (И.О. Фамилия Исполнителя услуг)

     Получатель   услуг   получил,  а  Исполнитель услуг оказал за период

с ___ ________20___г. по ____ ________20__г. следующие услуги,

1. входящие в гарантированный перечень услуг:

N п/п	Наименование услуги из гарантированного перечня	Количество раз за отчетный период	Стоимость услуги, руб.	Сумма, руб.
Итого:

     Примечание:_________________________________________________________

     В соответствии с договором услуги предоставлены ____________________

_________________________________________________________________________

                 (бесплатно, по частичной/полной оплате)

     Услуги   оказаны в   соответствии с требованиями к объему и качеству

гарантированных государством социальных услуг.

     2. входящие в перечень дополнительных услуг:

N п/п	Наименование услуги из дополнительного перечня	Количество раз за отчетный период	Стоимость услуги, руб.	Сумма, руб.
Итого:

     Примечание:_________________________________________________________

     Итого   Исполнитель   оказал, а Получатель услуги оплатил  услуги на

общую сумму: ____________________________________________________________

                                  (сумма прописью)

     Исполнитель услуги:______________________ __________________________

                             (подпись)                   (фио)

     Получатель услуг: ________________________ _________________________

                              (подпись)            (фамилия, инициалы)

     Учреждение: ____________________________ ___________________________

                           (подпись)              (фамилия, инициалы)

     "______"________________20___г.          ___________________________

                                                  (подпись Учреждение)

     Примечание:  В соответствии с Гражданским кодексом РФ, законом РФ "О

защите  прав потребителей" по истечении каждого месяца Исполнителем услуг

в  отношении  каждого  Получателя  услуг  составляется  акт  об  оказании

социальных услуг по установленной форме.