Приложение N 7. Медицинское заключение о состоянии здоровья лица, оформляющегося на социальное обслуживание на дому в учреждение социального обслуживания населения Тюменской области

Информация об изменениях:

Распоряжением Департамента социального развития Тюменской области от 29 января 2014 г. N 3-р настоящее приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 7
к административному регламенту(с изменениями от 29 августа 2012 г.,
29 января 2014 г.)

                        МЕДИЦИНСКОЕ ЗАКЛЮЧЕНИЕ

     о состоянии здоровья лица, оформляющегося на социальное 

     обслуживание на дому в учреждение социального обслуживания

                      населения Тюменской области

          ___________________________________________________

     Ф.И.О. _____________________________________________________________

     Дата, месяц, год рождения __________________________________________

     Домашний адрес _____________________________________________________

     Группа инвалидности ________________________________________________

     Основной диагноз ___________________________________________________

     Сопутствующие заболевания __________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Заключение (нужное подчеркнуть):

     - медицинских противопоказаний к принятию на обслуживание нет;

     - нуждается в социальном обслуживании на дому;

     - нуждается в постоянном постороннем уходе и наблюдении;

     - способность к самообслуживанию (полная, частичная, отсутствует);

     -  имеются  медицинские  противопоказания  к  принятию на социальное

обслуживание на дому.

     Наименование учреждения, выдавшего заключение ______________________

_________________________________________________________________________

     Врач _______________________ __________________________

                 Ф.И.О.                   подпись

     М.П.

     "______" _____________ 20___г.

     Примечание:  В  соответствии  с  Федеральным  законом  от 02.08.1995

N 122-ФЗ    "О   социальном  обслуживании  граждан  пожилого  возраста  и

инвалидов"  противопоказанием к принятию на социальное обслуживание может

быть    наличие    у    граждан  хронического  алкоголизма,  инфекционных

заболеваний,  активных форм туберкулеза, тяжелых психических расстройств,

венерических     и    других    заболеваний,    требующих    лечения    в

специализированных учреждениях здравоохранения.