Приложение N 1. Заявление на получение государственной поддержки в форме субсидии на оценку (переоценку) и государственную экспертизу запасов пресных подземных вод, используемых для питьевого водоснабжения

Информация об изменениях:

Постановлением Правительства Тюменской области от 19 мая 2015 г. N 208-п настоящее приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 1
к Порядку
предоставления государственной поддержки
в форме субсидии водоснабжающим
организациям и индивидуальным предпринимателям
(с изменениями от 5 июля 2013 г., 19 мая 2015 г.)

                                                                Директору

                                 Департамента недропользования и экологии

                                                        Тюменской области

                                 от _____________________________________

                                 ________________________________________

                                 ________________________________________

                                 (полное наименование юридического лица,

                                     индивидуального предпринимателя -

                                   Заявителя с указанием организационно-

                                   правовой формы и Ф.И.О. руководителя)

                                 Заявление

               на получение государственной поддержки в форме субсидии

                 на оценку (переоценку) и государственную экспертизу

                    запасов пресных подземных вод, используемых

                             для питьевого водоснабжения

     В  соответствии  с постановлением Правительства Тюменской области от

20.06.2011     N 195-п    "Об    утверждении    порядка    предоставления

государственной  поддержки в форме субсидии водоснабжающим организациям и

индивидуальным  предпринимателям"  направляем на рассмотрение Комиссии по

отбору  водоснабжающих  организаций и индивидуальных предпринимателей для

получения    государственной    поддержки  в  форме  субсидии  на  оценку

(переоценку)  и государственную экспертизу запасов пресных подземных вод,

используемых                для            питьевого        водоснабжения

________________________________________________________________________,

  (наименования  населенных пунктов, в пределах которых осуществляется

                       питьевое водоснабжение)

документы на получение государственной поддержки в форме субсидии в сумме

_________________________________________________ рублей.

Сведения о Заявителе:

Дата  регистрации  юридического  лица / индивидуального предпринимателя в

налоговом органе: _______________________________________________________

Основной государственный регистрационный номер: _________________________

Наименование    органа,   выдавшего   свидетельство   о   государственной

регистрации: ____________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Юридический адрес: ______________________________________________________

Фактический адрес: ______________________________________________________

Электронный адрес (e-mail): _____________________________________________

Банковские реквизиты: ___________________________________________________

ИНН/КПП: ________________________________________________________________

Вид деятельности: _______________________________________________________

Состав учредителей: _____________________________________________________

     Заявитель   согласен / не   согласен    на    получение  уведомлений

Уполномоченного  органа  на  электронный  адрес,  указанный  в  заявлении

(нужное подчеркнуть).

     Информация    о   нахождении  организации  в  стадии  реорганизации,

ликвидации или банкротства: _____________________________________________

_________________________________________________________________________

     Руководитель  юридического  лица  -  Заявителя (заполняется в случае

подачи заявления юридическим лицом): ____________________________________

_________________________________________________________________________

                            (Ф.И.О., телефон)

Ответственное лицо за проект (телефон): _________________________________

_________________________________________________________________________

Приложения (документы в соответствии с пунктом 3.2 настоящего Порядка):

1. ______________________________________________________________________

2. ______________________________________________________________________

3. ______________________________________________________________________

Руководитель ______________________________________ Дата ________________

     М.П.

     В    случае  подписания  заявления  индивидуальным  предпринимателем

прилагается  копия  паспорта  индивидуального  предпринимателя.  В случае

подписания    заявления  представителем  индивидуального  предпринимателя

представляется  оригинал  доверенности (либо нотариально заверенная копия

доверенности) на право представления интересов.