Приложение N 1. Заявка на получение субсидии

Информация об изменениях:

Постановлением Правительства Тюменской области от 16 апреля 2014 г. N 159-п настоящее приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 1
к Положению
о порядке предоставления государственной
поддержки основных направлений
сельскохозяйственного производства,
источником финансового обеспечения
которой являются субсидии
из федерального бюджета
(с изменениями от 13 мая, 16 сентября 2013 г.,
16 апреля 2014 г.)

                                                   Директору Департамента

                                              агропромышленного комплекса

                                                        Тюменской области

                      ЗАЯВКА НА ПОЛУЧЕНИЕ СУБСИДИИ

     Прошу   предоставить  государственную  поддержку  в  соответствии  с

Положением  о  порядке  предоставления государственной поддержки основных

направлений  сельскохозяйственного  производства,  источником финансового

обеспечения    которой    являются   субсидии  из  федерального  бюджета,

утвержденным    постановлением    Правительства    Тюменской  области  от

_____________   N  _____________,   в   виде   субсидии   по  направлению

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

     Полное наименование заявителя: _____________________________________

     Почтовый адрес, телефон, e-mail заявителя: _________________________

_________________________________________________________________________

     Юридический адрес: _________________________________________________

_________________________________________________________________________

     ОКТМО_______________________________________________________________

     Реквизиты заявителя:

     ИНН/КПП ____________________________________________________________

     Р/с ________________________________________________________________

     Наименование банка _________________________________________________

     К/с ________________________________________________________________

     БИК ________________________________________________________________

     Заявленная сумма субсидии: ___________ (______________________) руб.

                                                (сумма прописью)

     Перечень подтверждающих документов:

     - __________________________________________________________________

     - __________________________________________________________________

     - __________________________________________________________________

     - __________________________________________________________________

     1. Настоящим подтверждаю:

     - достоверность сведений, указанных в представленных документах;

     - ___________________________ не находится в процессе  ликвидации, а

        (наименование заявителя)

также в  отношении  него в арбитражном суде  отсутствует  производство по

делу о несостоятельности (банкротстве);

     -_________________________является членом ревизионного союза _______

      (наименование заявителя)

_______________________________________________________________________.*

                           (наименование союза)

     2.        Обязуюсь      предоставить    возможность    осуществления

контрольно-счетным  органом Тюменской области проверки соблюдения условий

получения субсидии.

     3.  Даю  согласие  на  осуществление  Департаментом  АПК  и органами

государственного  финансового  контроля  проверок  соблюдения Получателем

субсидии условий, целей и порядка предоставления субсидий.

     Руководитель: ________________ _____________________________________

     М.П.              (подпись)                  (Ф.И.О.)

     Дата __________________________

                                     Регистрационный номер и дата заявки:

                      N _________________ от ____________________________

                       (заполняется Департаментом АПК Тюменской области)

_________________________________________________________________________

   * Заполняют сельскохозяйственные производственные и потребительские

кооперативы.