Приложение N 2. Заявка на получение субсидии

Информация об изменениях:

Постановлением Правительства Тюменской области от 16 апреля 2014 г. N 159-п настоящее приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 2
к Положению
о порядке предоставления средств
областного бюджета
на государственную поддержку
сельскохозяйственного производства
(с изменениями от 20 августа, 24 декабря 2012 г.,
27 июня, 16 сентября 2013 г., 16 апреля 2014 г.)

                                                   Директору Департамента

                                              агропромышленного комплекса

                                                        Тюменской области

                      ЗАЯВКА НА ПОЛУЧЕНИЕ СУБСИДИИ

     Прошу   предоставить  государственную  поддержку  в  соответствии  с

Положением   о  порядке  предоставления  средств  областного  бюджета  на

государственную       Поддержку    сельскохозяйственного    производства,

утвержденным    постановлением    Правительства    Тюменской  области  от

_____________    N    ________,    в    виде   субсидии  по   направлению

________________________________________________________________________.

     Полное наименование заявителя: _____________________________________

_________________________________________________________________________

     Почтовый адрес, телефон, e-mail заявителя: _________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Юридический адрес: _________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Реквизиты заявителя:

     ИНН/КПП ____________________________________________________________

     Р/с ________________________________________________________________

     Наименование банка _________________________________________________

     К/с ________________________________________________________________

     БИК ________________________________________________________________

     Заявленная сумма субсидии: __________ (___________________) рублей*.

                                             (сумма прописью)

     Перечень подтверждающих документов:

     - __________________________________________________________________

     - __________________________________________________________________

     - __________________________________________________________________

     - __________________________________________________________________

     1. Настоящим подтверждаю:

     - достоверность сведений, указанных в предоставленных документах;

     - ____________________________ не находится в процессе ликвидации, а

         (наименование заявителя)

также в  отношении него в  арбитражном суде  отсутствует производство  по

делу о несостоятельности (банкротстве);

     -  отсутствие  просроченной  задолженности  по ранее предоставленным

бюджетным    средствам    на    возвратной  основе  и  в  государственные

внебюджетные фонды;

     -______________________________является членом ревизионного союза __

         (наименование заявителя)

______________________________________________________________________**.

                          (наименование союза)

     2.        Обязуюсь      предоставить    возможность    осуществления

контрольно-счетным  органом Тюменской области проверки соблюдения условий

получения субсидий.

     3.  Даю  согласие  на  осуществление  Департаментом  АПК  и органами

государственного  финансового  контроля  проверок  соблюдения Получателем

субсидии условий, целей и порядка предоставления субсидий.

     Руководитель:   _______________ ____________________________________

     М.П.               (подпись)                 (Ф.И.О.)

     Дата: _________________________________

                                     Регистрационный номер и дата заявки:

                        N ________________ от ___________________________

                        (заполняется Департаментом АПК Тюменской области)

_________________________________________________________________________

     * Получателями  средств  областного  бюджета по  пункту  4.1.1 сумма

не указывается.

     ** Заполняют сельскохозяйственные производственные и потребительские

кооперативы.