Приложение N 2. Заявление о предоставлении социальной выплаты (субсидии) или займа

Информация об изменениях:

Распоряжением Главного управления строительства Тюменской области от 9 сентября 2015 г. N 48-р в настоящее приложение внесены изменения

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 2
к Административному регламенту
предоставления государственной
услуги "Предоставление субсидий
и займов на приобретение
(строительство) жилья"
(с изменениями от 3 февраля 2014 г.,
14 января, 9 сентября 2015 г.)

                               Заявление

       о предоставлении социальной выплаты (субсидии) или займа

Заполняется специалистом Организации-исполнителя Рег. N __________________ Дата КАТЕГОРИЯ Исполнитель

2. Ф.И.О. _______________________________________________ д.р. __________

Паспорт серия ________________ N ________________________________________

Кем, когда выдан ________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Зарегистрирован(а) по адресу: ___________________________________________

Проживающий (ая) по адресу: _____________________________________________

3. Ф.И.О. _______________________________________________ д.р. __________

Паспорт серия ________________ N ________________________________________

Кем, когда выдан ________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Зарегистрирован(а) по адресу: ___________________________________________

Проживающий (ая) по адресу: _____________________________________________

4. Ф.И.О. _______________________________________________ д.р. __________

Паспорт (свидетельство о рождении) серия ____________ N _________________

Кем, когда выдан ________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Зарегистрирован(а) по адресу: ___________________________________________

Проживающий (ая) по адресу: _____________________________________________

5. Ф.И.О. _______________________________________________ д.р. __________

Паспорт (свидетельство о рождении) серия ____________ N _________________

Кем, когда выдан ________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Зарегистрирован(а) по адресу: ___________________________________________

Проживающий (ая) по адресу: _____________________________________________

                                 Заявление

    Представляя     нижеследующие     документы,     прошу   предоставить

______________  на  приобретение  (строительство)  жилья  за счет средств

областного бюджета.

N п/п	Наименование документа	Кол-во	листов
		подлинник	копия
	Итого

     Дата постановки на учет нуждающихся в жилых помещениях: ____________

     Орган (организация), поставивший на учет: __________________________

     Общий  срок  ожидания  в  очереди  нуждающегося  в  жилом  помещении

(полных лет): ___________

     Общая площадь жилого помещения, находящегося в собственности

заявителя и членов его семьи: _____________

     Номер, дата разрешения на строительство, адрес  объекта капитального

строительства (в случае предоставления социальной выплаты  (субсидии) или

займа на строительство индивидуального жилого дома):_____________________

_________________________________________________________________________

         Характеристика   занимаемого   жилья    по    месту  регистрации

заявителя и членов его семьи

N п/п	Ф.И.О.	Адрес	Общая площадь	Основания проживания (собственность, аренда, соц. наем, регистрация по месту жительства)	Обеспеченность жильем (площадь кв. м в собственности)
1
2
3
4
5
6
7

     Информация  о  лицах,  совместно  зарегистрированных  с заявителем и

членами его семьи

Ф.И.О. заявителя, члена семьи заявителя	Адрес регистрации по месту жительства	Ф.И.О. лица, зарегистрированного совместно с заявителем (членом семьи заявителя)	Отношение к заявителю, члену семьи заявителя: (супруг (а), сын, дочь, отец, мать, брат, сестра, бабушка, дедушка, отец (мать) супруга(и),племянник (ца) и т.п.

     Совокупный    доход    за    12    месяцев,   предшествующих  подаче

предварительной заявки

N п/п

Месяц Год

Месяц Год

Месяц Год

Месяц Год

Месяц Год

Месяц Год

Месяц Год

Месяц Год

Месяц Год

Месяц Год

Месяц Год

Месяц Год

Итого за последние 6 мес.

Итого за 12 мес.