Приложение 5. Заявление о выдаче разрешения на ввод в эксплуатацию объекта капитального строительства

Приложение 5
к Регламенту

                                                      Главе администрации

                                        Заводоуковского городского округа

                                _________________________________________

                                                 (Ф.И.О.)

                                _________________________________________

                                    (полное наименование организации,

                                _________________________________________

                                юридический адрес, - для юридических лиц,

                                _________________________________________

                                     Ф.И.О., адрес места регистрации

                                _________________________________________

                                для физических лиц (телефон, факс, адрес

                                _________________________________________

                                электронной почты, указываются по желанию

                                _________________________________________

                                                заявителя)

                               Заявление

            о выдаче разрешения на ввод в эксплуатацию

                объекта капитального строительства

В соответствии  со  статьей 55 Градостроительного кодекса РФ прошу выдать

разрешение на ввод в эксплуатацию законченного __________________________

________________________________ объекта капитального строительства _____

(строительством, реконструкцией)

_________________________________________________________________________

             (наименование объекта согласно проекту)

по адресу: ______________________________________________________________

            (наименование документа, наименование органа, присвоившего

                        адрес, дата и номер документа)

К заявлению прилагаются:

     1. * Правоустанавливающим документом на земельный участок является:

_________________________________________________________________________

  (необходимо  указать наименование, дату, номер правоустанавливающего

документа,    информацию    о  государственной  регистрации,  в  случаях,

                    установленных законодательством)

     2. * Градостроительный план земельного участка от "__" _____ 20__ г.

N ______ выдан __________________________________________________________

                  (наименование  документа,  наименование  органа,

                     выдавшего документ, дата и номер документа)

Проект планировки территории и проект межевания территории утвержден

_________________________________________________________________________

   (наименование  документа,  наименование  органа, выдавшего документ,

                         дата и номер документа)

     3. * Разрешение на строительство  от  "__" ________ 20___ N ________

     4. Акт приемки объекта капитального строительства от "___" _________

20___ г.   (в   случае   осуществления  строительства,  реконструкции  на

основании договора)

_________________________________________________________________________

     5.    Соответствие    построенного,    реконструированного   объекта

капитального    строительства    требованиям    технических   регламентов

подтверждается

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

  (наименование  документа,  наименование  органа, выдавшего документ,

                       дата и номер документа)

     6.    Соответствие    параметров  построенного,  реконструированного

объекта  капитального  строительства  проектной документации, в том числе

требованиям   энергетической  эффективности  и  требованиям  оснащенности

объектов    капитального    строительства  приборами  учета  используемых

энергетических    ресурсов    подтверждается    (за  исключением  случаев

осуществления    строительства,    реконструкции,   капитального  ремонта

объектов индивидуального жилищного строительства ________________________

_________________________________________________________________________

   (наименование  документа,  наименование  органа, выдавшего документ,

                        дата и номер документа)

     7.    Соответствие    построенного,    реконструированного   объекта

капитального строительства техническим условиям подтверждается:

водоснабжение ___________________________________________________________

________________________________________________________________________,

   (наименование  документа,  наименование  органа, выдавшего документ,

                         дата и номер документа)

водоотведение/канализация _______________________________________________

________________________________________________________________________,

   (наименование  документа,  наименование  органа, выдавшего документ,

                         дата и номер документа)

теплоснабжение __________________________________________________________

________________________________________________________________________,

   (наименование  документа,  наименование  органа, выдавшего документ,

                         дата и номер документа)

электроснабжение ________________________________________________________

________________________________________________________________________,

   (наименование  документа,  наименование  органа, выдавшего документ,

                         дата и номер документа)

газоснабжение ___________________________________________________________

________________________________________________________________________,

   (наименование  документа,  наименование  органа, выдавшего документ,

                         дата и номер документа)

ливневая канализация ____________________________________________________

________________________________________________________________________,

   (наименование  документа,  наименование  органа, выдавшего документ,

                         дата и номер документа)

иные ____________________________________________________________________

________________________________________________________________________,

   (наименование  документа,  наименование  органа, выдавшего документ,

                         дата и номер документа)

     8.        Схема,       отображающая    расположение    построенного,

реконструированного   объекта  капитального  строительства,  расположение

сетей  инженерно-технического обеспечения в границах земельного участка и

планировочную организацию земельного участка

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

   (наименование   органа,  выполнившего  исполнительную  съемку,  дата

                     выполнения работ, вид работы)

     9.  *  Заключение  органа  государственного строительного надзора (в

случае,  если  предусмотрено осуществление государственного строительного

надзора)       о    соответствии    построенного,    реконструированного,

отремонтированного    объекта    капитального  строительства  требованиям

технических    регламентов    и   проектной  документации,  в  том  числе

требованиям   энергетической  эффективности  и  требованиям  оснащенности

объекта    капитального    строительства   приборами  учета  используемых

энергетических    ресурсов,    заключение  федерального  государственного

экологического  надзора  в  случаях,  предусмотренных  частью 7 статьи 54

Градостроительного кодекса РФ, получено

     ________________________________________________________________

     (наименование  документа, наименование органа, выдавшего заключение,

дата и номер заключения)

     10.    *  Документы  о  технико-экономических  показателях  объектов

капитального                        строительства                отражены

______________________________________________________________

     ________________________________________________________________:

     (наименование  документа,  наименование  органа, выдавшего документ,

дата и номер документа)

     Согласно  приказу Минстроя РФ от 19.02.2015 N 117/пр "Об утверждении

формы  разрешения  на строительство и формы разрешения на ввод объектов в

эксплуатацию"   дополнительно  сообщаю,  следующие  технико-экономические

показатели:

     а) ________________________________________________________________,

     б) ________________________________________________________________,

     в) _________________________________________________________________

Прошу   уведомить   о   результате   рассмотрения   заявления   о  выдаче

разрешения    ввод   объекта   в   эксплуатацию   посредством   телефона,

СМС-сообщения на мобильный телефон или электронный адрес:

_________________________________________________________________________

(данная графа заполняется по желанию гражданина, в ней выбирается способ

     уведомления, указывается номер телефона или электронный адрес)

Дата __________________ ___________________ _____________________

                        (подпись заявителя) (расшифровка подписи)

Личность заявителя установлена, подлинность подписи заявителя удостоверяю

Подпись должностного лица, уполномоченного на прием документов,

_________________________/Ф.И.О./

Дата ______________ вх. N _______

     *        документ     предоставляется    по    желанию    заявителя,

правоустанавливающие        документы       предоставляются    заявителем

самостоятельно,    если  указанные  документы  (их  копии  или  сведения,

содержащиеся  в них) отсутствуют в Едином государственном реестре прав на

недвижимое имущество и сделок с ним.