Приложение N 3. Заявка на предоставление субсидии

Приложение N 3
к Положению
о порядке предоставления субсидий
на возмещение части прямых
понесенных затрат на создание
и модернизацию объектов
агропромышленного комплекса
Тюменской области

                                 ЗАЯВКА

                       на предоставление субсидии

     Прошу   предоставить  государственную  поддержку  в  соответствии  с

Положением  о  порядке предоставления субсидий на возмещение части прямых

понесенных  затрат  на создание и модернизацию объектов агропромышленного

комплекса  Тюменской  области  от ____________ N _____ в виде субсидии по

направлению _____________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Полное наименование заявителя: __________________________________________

Род деятельности получателя субсидий по ОКВЭД (расшифровать): ___________

_________________________________________________________________________

Почтовый адрес, телефон, e-mail заявителя: ______________________________

_________________________________________________________________________

Юридический адрес: ______________________________________________________

_________________________________________________________________________

ОКТМО ___________________________________________________________________

     Реквизиты заявителя:

ИНН/КПП _________________________________________________________________

Р/с _____________________________________________________________________

Наименование банка ______________________________________________________

К/с _____________________________________________________________________

БИК _____________________________________________________________________

Заявленная сумма субсидии: __________ (_________________________) руб.

                                            (сумма прописью)

      Перечень подтверждающих документов:

- _________________________________________________________________

- _________________________________________________________________

- _________________________________________________________________

- _________________________________________________________________

     1. Настоящим подтверждаю:

     - достоверность сведений, указанных в представленных документах;

     -_______________________________ не находится в процессе ликвидации,

          (наименование заявителя)

а также  в  отношении него в  арбитражном суде  отсутствует  производство

по делу о несостоятельности (банкротстве);

     -________________ является членом ревизионного союза ______________*

   (наименование заявителя)                          (наименование союза)

     2.        Обязуюсь      предоставить    возможность    осуществления

контрольно-счетным  органом Тюменской области проверки соблюдения условий

получения субсидии.

     3.  Даю  согласие  на  осуществление  Департаментом  АПК  и органами

государственного  финансового  контроля  проверок  соблюдения получателем

субсидии условий, целей и порядка предоставления субсидий.

Руководитель:    ____________   _________________________________________

     М.П.          (подпись)                  (Ф.И.О.)

Дата ______________

Регистрационный номер и дата заявки:

N _________________ от __________________________

(заполняется Департаментом АПК Тюменской области)

     *  Заполняют сельскохозяйственные производственные и потребительские

кооперативы.