Приложение 5. Заявление о выдаче разрешения на ввод в эксплуатацию объекта капитального строительства

Приложение 5
к Регламенту

                          Главе администрации Ишимского района

                          _______________________________________________

                                         (Ф. И. О.)

                          _______________________________________________

                           (полное наименование организации, юридический

                                           адрес,

                          _______________________________________________

                                   - для юридических лиц,

                          _______________________________________________

                              Ф. И. О., адрес места регистрации

                          _______________________________________________

                             для физических лиц (телефон, факс, адрес

                          _______________________________________________

                            электронной почты, указываются по желанию

                          _______________________________________________

                                         заявителя)

                               Заявление

    о выдаче разрешения на ввод в эксплуатацию объекта капитального

                            строительства

     В соответствии со статьей 55 Градостроительного   кодекса   РФ прошу

выдать разрешение на ввод в эксплуатацию законченного

_________________________________________________________________________

                   (строительством, реконструкцией)

объекта капитального строительства ______________________________________

                                  (наименование объекта согласно проекту)

_________________________________________________________________________

по адресу: ______________________________________________________________

            (наименование документа, наименование органа, присвоившего

                         адрес, дата и номер документа)

     К заявлению прилагаются:

     1. * Правоустанавливающим документом на земельный участок является:

_________________________________________________________________________

   (необходимо указать наименование, дату, номер правоустанавливающего

     документа, информацию о государственной регистрации, в случаях,

              установленных законодательством)

     2. * Градостроительный план земельного участка от "___" _____ 20_ г.

N ______ выдан __________________________________________________________

 (наименование документа, наименование органа, выдавшего документ, дата и

                           номер документа)

     Проект планировки территории и проект межевания территории утвержден

_________________________________________________________________________

(наименование документа, наименование органа, выдавшего документ, дата и

                            номер документа)

     3. * Разрешение на строительство от "__" ____ 20___N _______________

_____________________________________________

     4. Акт приемки объекта капитального строительства от "___" _________

20___ г. (в   случае    осуществления     строительства, реконструкции на

основании договора) _____________________________________________________

     5. Соответствие       построенного,    реконструированного   объекта

капитального строительства       требованиям    технических   регламентов

подтверждается

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

(наименование документа, наименование органа, выдавшего документ, дата и

                            номер документа)

     6. Соответствие параметров построенного, реконструированного объекта

капитального    строительства    проектной    документации, в   том числе

требованиям   энергетической   эффективности   и требованиям оснащенности

объектов капитального    строительства     приборами   учета используемых

энергетических       ресурсов   подтверждается    (за исключением случаев

осуществления строительства, реконструкции, капитального ремонта объектов

индивидуального жилищного строительства__________________________________

_________________________________________________________________________

(наименование документа, наименование органа, выдавшего документ, дата и

                          номер документа)

     7. Соответствие       построенного,    реконструированного   объекта

капитального строительства техническим условиям подтверждается:

водоснабжение ___________________________________________________________

________________________________________________________________________,

(наименование документа, наименование органа, выдавшего документ, дата и

                           номер документа)

водоотведение/канализация _______________________________________________

________________________________________________________________________,

(наименование документа, наименование органа, выдавшего документ, дата и

                             номер документа)

теплоснабжение __________________________________________________________

________________________________________________________________________,

(наименование документа, наименование органа, выдавшего документ, дата  и

                             номер документа)

электроснабжение ________________________________________________________

________________________________________________________________________,

(наименование документа, наименование органа, выдавшего документ, дата  и

                             номер документа)

газоснабжение ___________________________________________________________

________________________________________________________________________,

(наименование документа, наименование органа, выдавшего документ, дата  и

                          номер документа)

ливневая канализация ____________________________________________________

________________________________________________________________________,

(наименование документа, наименование органа,  выдавшего документ, дата и

                          номер документа)

иные ____________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

(наименование документа, наименование органа, выдавшего документ, дата  и

                             номер документа)

     8.      Схема,      отображающая     расположение      построенного,

реконструированного объекта капитального строительства,      расположение

сетей инженерно-технического обеспечения в границах земельного  участка и

планировочную организацию земельного участка

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

     (наименование органа, выполнившего исполнительную съемку, дата

                    выполнения работ, вид работы)

     9. * Заключение органа государственного    строительного надзора  (в

случае, если предусмотрено осуществление  государственного  строительного

надзора)   о     соответствии     построенного,      реконструированного,

отремонтированного    объекта капитального строительства      требованиям

технических         регламентов и    проектной документации,  в том числе

требованиям      энергетической эффективности и требованиям  оснащенности

объекта капитального          строительства приборами учета  используемых

энергетических ресурсов,        заключение федерального  государственного

экологического надзора в     случаях, предусмотренных частью 7  статьи 54

Градостроительного кодекса РФ, получено

_________________________________________________________________________

(наименование документа, наименование органа, выдавшего заключение, дата

                           и номер заключения)

     10. * Документы о     технико-экономических  показателях    объектов

капитального строительства отражены _____________________________________

________________________________________________________________________:

(наименование документа, наименование органа, выдавшего документ, дата и

                           номер документа)

     Согласно  приказу Минстроя РФ от 19.02.2015 N 117/пр "Об утверждении

формы  разрешения  на строительство и формы разрешения на ввод объектов в

эксплуатацию"   дополнительно  сообщаю,  следующие  технико-экономические

показатели:

     а) ________________________________________________________________,

     б) ________________________________________________________________,

     в) ________________________________________________________________.

     Прошу   уведомить  о  результате  рассмотрения  заявления  о  выдаче

разрешения    на   ввод  объекта  в  эксплуатацию  посредством  телефона,

СМС-сообщения    на    мобильный    телефон    или    электронный  адрес:

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

(данная графа заполняется по желанию гражданина, в ней выбирается способ

    уведомления, указывается номер телефона или электронный адрес)

Дата __________________

___________________ _____________________

(подпись заявителя) (расшифровка подписи)

     Личность заявителя установлена,  подлинность     подписи   заявителя

удостоверяю

     Подпись должностного лица, уполномоченного на прием документов,

_________________ /ФИО/

Дата ______________ вх. N _______

     *        документ     предоставляется    по    желанию    заявителя,

правоустанавливающие        документы       предоставляются    заявителем

самостоятельно,    если  указанные  документы  (их  копии  или  сведения,

содержащиеся  в них) отсутствуют в Едином государственном реестре прав на

недвижимое имущество и сделок с ним.