Приложение 2. Заявление о переустройстве и (или) перепланировке жилого помещения

Приложение 2
к административному регламенту

                              ФОРМА ЗАЯВЛЕНИЯ

         О ПЕРЕУСТРОЙСТВЕ И (ИЛИ) ПЕРЕПЛАНИРОВКЕ ЖИЛОГО ПОМЕЩЕНИЯ

                             В __________________________________________

                             (наименование органа местного самоуправления

                             ____________________________________________

                                     (муниципального образования)

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

         о переустройстве и (или) перепланировке жилого помещения

от ______________________________________________________________________

         (указывается наниматель, либо арендатор, либо собственник

                   жилого помещения, либо собственники

_________________________________________________________________________

            жилого помещения, находящегося в общей собственности

                  двух и более лиц, в случае, если ни один из

_________________________________________________________________________

                собственников либо иных лиц не уполномочен

              в установленном порядке представлять их интересы)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Примечание. Для  физических лиц указываются: фамилия, имя, отчество,

реквизиты документа,  удостоверяющего личность (серия, номер, кем и когда

выдан), место жительства,   номер телефона; для представителя физического

лица указываются:  фамилия,   имя,  отчество   представителя,   реквизиты

доверенности, которая прилагается к заявлению.

      Для      юридических       лиц       указываются:     наименование,

организационно-правовая форма,  адрес  места  нахождения, номер телефона,

фамилия,   имя,   отчество  лица,  уполномоченного  представлять интересы

юридического  лица, с указанием реквизитов документа, удостоверяющего эти

правомочия и прилагаемого к заявлению.

     Место нахождения жилого помещения:

_________________________________________________________________________

        (указывается полный адрес: субъект Российской Федерации,

_________________________________________________________________________

           муниципальное образование, поселение, улица, дом,

_________________________________________________________________________

            корпус, строение, квартира (комната), подъезд, этаж)

     Собственник(и) жилого помещения:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Прошу разрешить ____________________________________________________

                        (переустройство, перепланировку, переустройство

                                   и перепланировку - нужное указать)

жилого помещения, занимаемого на основании ______________________________

_________________________________________________________________________

                           (права собственности,

________________________________________________________________________,

              договора найма, договора аренды - нужное указать)

согласно прилагаемому проекту (проектной документации) переустройства и

(или) перепланировки жилого помещения.

     Срок производства ремонтно-строительных работ с __________ 20____ г.

по ____________ 20_____ г. Режим производства ремонтно-строительных работ

с ______ по _____ часов в ___________________ дни.

     Обязуюсь:

     осуществить  ремонтно-строительные  работы в соответствии с проектом

(проектной документацией);

     обеспечить свободный доступ к месту проведения ремонтно-строительных

работ   должностных   лиц   органа местного самоуправления муниципального

образования либо уполномоченного им органа для проверки хода работ;

     осуществить   работы   в   установленные   сроки   и   с соблюдением

согласованного режима проведения работ.

     Согласие   на   переустройство   и  (или) перепланировку получено от

совместно  проживающих  совершеннолетних  членов  семьи нанимателя жилого

помещения по договору социального найма от ___ ________ 20__. N ___:

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Документ, удостоверяющий личность (серия, номер, кем и когда выдан)	Подпись *(1)	Отметка о нотариальном заверении подписей лиц
1	2	3	4	5

     *(1) Подписи  ставятся в присутствии должностного лица, принимающего

документы.  В  ином  случае  представляется оформленное в письменном виде

согласие  члена семьи, заверенное нотариально, с проставлением отметки об

этом в графе 5.

     К заявлению прилагаются следующие документы:

     1) _________________________________________________________________

           (указывается вид и реквизиты правоустанавливающего документа

           на переустраиваемое и (или) перепланируемое жилое помещение

             (с отметкой: подлинник или нотариально заверенная копия)

_________________________________________________________ на ____ листах;

     2) проект   (проектная   документация)    переустройства   и   (или)

перепланировки жилого помещения на _____ листах;

     3) технический  паспорт  переустраиваемого  и (или) перепланируемого

жилого помещения на _____ листах;

     4) заключение   органа  по  охране памятников архитектуры, истории и

культуры  о допустимости проведения переустройства и (или) перепланировки

жилого  помещения  (представляется  в случаях, если такое жилое помещение

или дом,   в   котором   оно  находится, является памятником архитектуры,

истории или культуры) на _____ листах;

     5) документы,  подтверждающие согласие временно отсутствующих членов

семьи    нанимателя    на   переустройство  и (или) перепланировку жилого

помещения, на ___ листах (при необходимости);

     6) иные документы: _________________________________________________

                              (доверенности, выписки из уставов и др.)

Подписи лиц, подавших заявление *(2):

"__" ________ 20__ г. ___________________ _______________________________

      (дата)          (подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя)

"__" ________ 20__ г. ___________________ _______________________________

      (дата)          (подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя)

"__" ________ 20__ г. ___________________ _______________________________

      (дата)          (подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя)

"__" ________ 20__ г. ___________________ _______________________________

      (дата)          (подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя)

     *(2) При   пользовании   жилым   помещением   на  основании договора

социального   найма   заявление   подписывается  нанимателем, указанным в

договоре   в    качестве   стороны,   при пользовании жилым помещением на

основании договора аренды - арендатором, при пользовании жилым помещением

на праве собственности - собственником (собственниками).

-------------------------------------------------------------------------

(следующие позиции заполняются должностным лицом принявшим заявление)

    Документы представлены на приеме "__" _____________ 20_ г.

    Входящий номер регистрации заявления __________________________

    Выдана расписка в получении документов "__" ___________ 20_ г. N ____

    Расписку получил "__" ________________ 200_ г. ______________________

                                                    (подпись заявителя)

______________________________________ _______________________

(должность, Ф.И.О. должностного лица,         (подпись)

        принявшего заявление)

     В   целях   рассмотрения   настоящего  заявления выражаю согласие на

обработку   своих   персональных   данных,   в   объеме,  необходимом для

предоставления муниципальной услуги о согласовании переустройства и (или)

перепланировки либо об отказе в согласовании.

     Прошу   уведомить  о  результате  рассмотрения заявления посредством

СМС-сообщения на мобильный телефон: ____________________________________.

                         (данная графа заполняется по желанию гражданина)