Приложение 3. Заявление о получении разрешения на вступление в брак несовершеннолетнему лицу, достигшему возраст шестнадцати лет, но не достигшему возраста восемнадцати лет

Приложение 3
к Регламенту

                                        Главе администрации

                                        Заводоуковского городского округа

                                        _________________________________

                                        Лица, желающие вступить в брак:

                                        _________________________________

                                          (фамилия, имя, отчество, дата

                                                    рождения,

                                        _________________________________

                                        данные документа, удостоверяющего

                                          личность (при его отсутствии

                                            свидетельства о рождении),

                                        _________________________________

                                                 место жительства,

                                        _________________________________

                                         (телефон указывается по желанию

                                                    заявителя)

                                        _________________________________

                                          (фамилия, имя, отчество, дата

                                                    рождения,

                                        _________________________________

                                        данные документа, удостоверяющего

                                          личность (при его отсутствии

                                            свидетельства о рождении),

                                        _________________________________

                                                 место жительства,

                                        _________________________________

                                         (телефон указывается по желанию

                                                    заявителя)

                               Заявление

            о получении разрешения на вступление в брак

           несовершеннолетнему лицу, достигшему возраст

            шестнадцати лет, но не достигшему возраста

                         восемнадцати лет

     Просим  разрешить  нам вступить брак в связи с наличием уважительной

причины (ненужное вычеркнуть):

- беременностью: ________________________________________________________

                  (указать медицинскую организацию, в которой установлена

________________________________________________________________________;

        беременность либо в которой заявитель состоит на учете)

- рождением ребенка у лиц, желающих вступить в брак: ____________________

________________________________________________________________________;

(фамилия, имя, отчество ребенка, серия и номер свидетельства о рождении,

                      когда и кем выдано)

- непосредственной угрозой жизни одной из сторон: _______________________

_________________________________________________________________________

  (указать медицинскую организацию, в которой установлено заболевание,

    непосредственно угрожающее жизни одной из сторон, и фамилию, имя,

          отчество лица, жизни которого угрожает заболевание)

а  также   выражаем  согласие  на  обработку  своих  персональных  данных

_________________________________________________________________________

                  (фамилия, имя, отчество заявителей)

__________________________________________________, в том числе сведений,

составляющих врачебную тайну, в объеме, необходимом для выдачи разрешения

на вступление в брак.

Приложение:

1. _____________________________________________;

2. _____________________________________________.

Заявители:

"____" _______________ 20___ г. _________________

                                    (подпись)

"____" _______________ 20___ г. _________________

                                    (подпись)