Приложение 2. Форма заявления о выдаче технических условий на присоединение к сетям ливневой канализации

Приложение 2
к Регламенту

      Форма заявления о выдаче технических условий на присоединение

                      к сетям ливневой канализации

                                               Директору

                                _________________________________________

                                    (наименование органа Администрации

                                             города Тюмени)

                                Заявитель: ______________________________

                                (Для физического лица: Ф.И.О. полностью,

                                          реквизиты документа,

                                _________________________________________

                                    удостоверяющего личность, место

                                _________________________________________

                                     жительства, номер телефона. Для

                                  представителя физического лица: Ф.И.О.

                                    полностью, реквизиты доверенности,

                                     которая прилагается к заявлению.

                                _________________________________________

                                Для юридического лица (ИП): наименование,

                                      организационно-правовая форма,

                                _________________________________________

                                 адрес места нахождения, номер телефона,

                                  Ф.И.О. полностью лица, уполномоченного

                                               представлять

                                _________________________________________

                                 интересы, юридического лица, с указанием

                                  реквизитов документов, удостоверяющего

                                      эти правомочия и прилагаемого к

                                                заявлению.)

                                ________________________________________.

                                Заявление

                                               Дата: ____________________

     Прошу   Вас   выдать   технические   условия   на   присоединение  к

муниципальным сетям объектов ливневой канализации.

Наименование объекта ____________________________________________________

                       (адрес, границы, вид разрешенного использования

_________________________________________________________________________

   земельного участка, информацию о предельных параметрах разрешенного

_________________________________________________________________________

    строительства (реконструкции) объектов капитального строительства,

_________________________________________________________________________

       планируемый срок ввода в эксплуатацию объекта капитального

________________________________________________________________________.

         строительства (при наличии соответствующей информации)

Объем поверхностных стоков ______________________________________________

________________________________________________________________________.

Прошу  уведомить  о результате  рассмотрения  заявления посредством СМС -

сообщения на мобильный телефон: ________________________________________.

                                  (данная графа заполняется по желанию)

     Приложение:

     1. ________________________________________________________________;

     2. ________________________________________________________________;

     3. ________________________________________________________________;

     Подпись заявителя:

     "___" __________ 20__ г. _______________/__________________________/

                                 (подпись)       (расшифровка подписи)

_________________________________________________________________________

  (следующие позиции заполняются должностным лицом, принявшим заявление)

     Документы представлены на приеме "___" ___________ 20__ г.

     Входящий номер регистрации заявления ______________________________.

     Выдана расписка в получении документов "__" _________ 20__г. N ____.

     Расписку получил "___" _________ 20__ г. __________________________.

                                                 (подпись заявителя)