Приложение N 2. Заявление

Приложение N 2
к Административному регламенту
по предоставлению муниципальной
услуги "Предоставление
социальных выплат гражданам,
оказавшимся в трудной
жизненной ситуации"

                        В администрацию Заводоуковского городского округа

Я, __________________________________________, _________________________,

        (фамилия, имя, отчество заявителя)           (дата рождения)

Адрес регистрации:

________________________________________________________________________,

Адрес фактического проживания: _____________________________, __________,

(телефон)

______________________________________________ N _______ серия _________,

                (вид документа, удостоверяющего личность)

выдан __________________________________________________________________,

(кем, когда)

прошу предоставить социальную выплату для

________________________________________________________________________,

                     (указать назначение расходов)

т.к. нахожусь в трудной жизненной ситуации, которую  не  могу  преодолеть

самостоятельно __________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     (указать факт трудной жизненной ситуации, объективно нарушающей

                           жизнедеятельность

_________________________________________________________________________

заявителя и причину, по которой он не может справиться самостоятельно)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Социальную выплату прошу перечислить в кредитную организацию:

_________________________________________________________________________

                  (название банка, БИК, номер счета)

_________________________________________________________________________

     К   заявлению   прилагаю   документы,  подтверждающие  факт  трудной

жизненной ситуации, на _______ листах.

     Я предупрежден об ответственности  за  достоверность предоставленных

сведений и документов. Правильность  сведений и достоверность  документов

подтверждаю.

     Использовать (передавать) мои персональные  данные в моих  интересах

другим  учреждениям  (организациям)  с  целью  предоставления  социальной

выплаты

         /---\                          /---\

Разрешаю |   |              Не разрешаю |   |

         \---/                          \---/

"____"___________ 20___ г.          __________________________

 (дата подачи заявления)                (подпись заявителя)

     Специалист отдела писем  проверил пакет  документов  в  соответствии

с п.п. 3.1.2. регламента

_____________________  ___________________  _____________________________

     (должность)            (подпись)              (расшифровка)

     Специалист отдела писем проверил  пакет  документов  в  соответствии

с п.п. 3.3.2. регламента

_____________________  ___________________  _____________________________

     (должность)            (подпись)              (расшифровка)

_________________________________________________________________________