Приложение N 3. Карточка обследования

Приложение N 3
к Административному регламенту
по предоставлению муниципальной
услуги "Предоставление
социальных выплат гражданам,
оказавшимся в трудной
жизненной ситуации"

                         КАРТОЧКА ОБСЛЕДОВАНИЯ

ЗАЯВИТЕЛЯ

_________________________________________________________________________

     1. Адрес, индекс, телефон

_________________________________________________________________________

     2. Номер, серия паспорта, когда, кем выдан

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     3. Номер пенсионного и льготного удостоверения

_________________________________________________________________________

     4. Дата рождения

_________________________________________________________________________

     5. Образование, профессия

_________________________________________________________________________

     6. Последнее место работы

_________________________________________________________________________

     7. Группа   инвалидности,   причина,   заболевание,  год  оформления

инвалидности, номер справки МСЭ (ВТЭК)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     8. Состав семьи

_________________________________________________________________________

N п/п	Проживание	Статус	Ф.И.О.	N, серия паспорта	Дата рождения	Образование	Труд. стаж	Место работы, учебы	Примечание

N п/п		__________ год
9	Место работы
10	Жилищные условия
11	Доходы (среднедушевой)
12	Дополнительный доход
13	Получил вид помощи (последние 3 года)
14	Вид обращения
15	Краткое содержание обращения
16	Результат обследования
17	Выводы по результатам обследования
18	Автор
19	Дата