Приложение N 2. Заявление

Приложение N 2
к Административному регламенту
Департамента
имущественных отношений
Тюменской области
по предоставлению государственной
услуги "Рассмотрение заявлений и
принятие решений о предоставлении
земельного участка садоводческому,
огородническому или дачному
некоммерческому объединению
граждан, а также членам садоводческого,
огороднического или дачного
некоммерческого
объединения граждан"

Лист N ________

Всего листов _______

1. Заявление директору Департамента имущественных отношений Тюменской области

2.

2.1. Регистрационный N ___________________ 2.2. количество листов заявления ___________ 2.3. количество прилагаемых документов ______ в том числе оригиналов ____, копий ________, количество листов в оригиналах ________, копиях _______ 2.4. подпись ____________________________ 2.5. дата "___"___ ___г., время ___ч., ___ мин.

3.

Прошу предоставить земельный участок, относящийся к имуществу общего пользования в собственность бесплатно

Площадь земельного участка <1>:

Адрес (местоположение) <2>:

4.

Способ представления заявления и иных необходимых документов:

Лично

Почтовым отправлением

В форме электронных документов (электронных образов документов)

5.

Способ получения результата оказания государственной услуги:

Лично

Почтовым отправлением по адресу:

6.

Способ уведомления о результате оказания государственной услуги:

посредством телефонной связи

посредством СМС-сообщения

посредством электронной почты

7.

Расписку в получении документов прошу:

Выдать лично

Расписка получена: _________________________________ (подпись заявителя)

Направить почтовым отправлением по адресу:

Не направлять

8.

Заявитель:

Юридическое лицо

полное наименование:

ОГРН:

ИНН:

страна регистрации:

дата регистрации:

номер регистрации:

"__"____ ___г.

Место нахождения

почтовый адрес:

телефон для связи:

адрес электронной почты:

наименование и реквизиты документа, подтверждающего полномочия представителя:

9.

Документы, прилагаемые к заявлению:

Оригинал в количестве экз., на л.

Копия в количестве экз., на л.

Оригинал в количестве экз., на л.

Копия в количестве экз., на л.

Оригинал в количестве экз., на л.

Копия в количестве экз., на л.

10.

Примечание:

11.

Подпись

Дата

____________________________ (Подпись) (Инициалы, фамилия)

"__"___________ ___г.

___________________________ (Подпись) (Инициалы, фамилия)

"__"___________ ___г.

12.

Подлинность подписи(ей) заявителя(ей) свидетельствую:

Дата

_______________________________ (Подпись) М.П. (Инициалы, фамилия)

"__"___________ ___г.

13.

Отметка должностного лица, принявшего заявление и приложенные к нему документы:

     <1>, <2> Заполняется по желанию Заявителя.