Приложение N 1. Заявление

Информация об изменениях:

Распоряжением Департамента имущественных отношений Тюменской области от 17 августа 2015 г. N 16/08-2 в настоящее приложение внесены изменения

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 1
к Административному регламенту
Департамента
имущественных отношений
Тюменской области
по предоставлению государственной
услуги "Рассмотрение заявлений и
принятие решений о предоставлении
земельного участка садоводческому,
огородническому или дачному
некоммерческому объединению граждан,
а также членам садоводческого,
огороднического или дачного
некоммерческого
объединения граждан"
(с изменениями от 17 августа 2015 г.)

Лист N _______

Всего листов _______

1. Заявление директору Департамента имущественных отношений Тюменской области

2.

2.1 Регистрационный N _____________________ 2.2. количество листов заявления _____________ 2.3. количество прилагаемых документов ______ в том числе оригиналов ___, копий ___, количество листов в оригиналах _____, копиях ___ 2.4. подпись ______________________________ 2.5. дата "__"_______ ___г., время ___ ч., __мин.

3.

Прошу предоставить земельный участок в собственность бесплатно для ведения садоводства, огородничества или дачного хозяйства

Площадь земельного участка <1>:

Адрес (местоположение) <2>:

4.

Способ представления заявления и иных необходимых документов:

Лично

Почтовым отправлением

В форме электронных документов (электронных образов документов)

5.

Способ получения результата оказания государственной услуги:

Лично

Почтовым отправлением по адресу:

6.

Способ уведомления о результате оказания государственной услуги:

посредством телефонной связи

посредством СМС-сообщения

посредством электронной почты

7.

Расписку в получении документов прошу:

Выдать лично

Расписка получена: _________________________________ (подпись заявителя)

Направить почтовым отправлением по адресу:

Не направлять

8.

Заявитель:

Гражданин

Представитель гражданина

гражданин:

фамилия:

имя (полностью):

отчество (полностью при наличии):

СНИЛС <3>:

документ, удостоверяющий личность:

вид:

серия:

номер:

дата выдачи:

кем выдан:

"__"____ ___г.

Место жительства:

почтовый адрес:

телефон для связи:

адрес электронной почты:

наименование и реквизиты документа, подтверждающего полномочия представителя:

9.

Документы, прилагаемые к заявлению:

Оригинал в количестве экз., на л.

Копия в количестве экз., на л.

Оригинал в количестве экз., на л.

Копия в количестве экз., на л.

Оригинал в количестве экз., на л.

Копия в количестве экз., на л.

10.

Примечание:

11.

В соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных", даю согласие Департаменту имущественных отношений Тюменской области (далее - Департамент), расположенному по адресу: город Тюмень, улица Сакко, дом 30, корпус 1, на смешанную обработку (автоматизированную, а также без использования средств автоматизации), включая сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), извлечение, использование, передачу (распространение, предоставление, доступ), обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение, следующих моих персональных данных: фамилия, имя, отчество (в том числе прежние), год, месяц, дата и место рождения; паспортные данные или данные иного документа, удостоверяющего личность и гражданство; адрес места жительства (место регистрации и фактический адрес) и дата регистрации по месту жительства или по месту пребывания; номера телефонов (мобильного и домашнего) и иных сведений, предоставленных мною в Департамент в целях исполнения Департаментом государственной услуги. Также даю согласие на передачу Департаментом моих персональных данных ГКУ ТО "Фонд имущества Тюменской области", расположенному по адресу: г. Тюмень, улица Водопроводная 12, в целях предоставления Департаментом государственной услуги. Настоящее согласие даю на срок, необходимый для предоставления Департаментом мне государственной услуги. Я оставляю за собой право отозвать настоящее согласие посредством составления соответствующего письменного документа, который может быть направлен мной в адрес Департамента по почте заказным письмом с уведомлением о вручении либо вручен лично под расписку представителю Департамента. В случае отзыва мною настоящего согласия Департамент обязан прекратить обработку персональных данных и уничтожить персональные данные в срок, предусмотренный действующим законодательством. Вместе с тем Департамент вправе продолжить обработку персональных данных без согласия при наличии оснований, указанных в Федеральном законе от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных". Уничтожению не подлежат те персональные данные, которые Департамент обязан хранить в соответствии с действующим законодательством.

12.

Подпись

Дата

"__"____________ ___г.

(Подпись) (Инициалы, фамилия)

"__"____________ ___г.

(Подпись) (Инициалы, фамилия)

13.

Подлинность подписи(ей) заявителя(ей) свидетельствую:

Дата

"__"____________ ___г.

(Подпись) М.П. (Инициалы, фамилия)

14.

Отметка должностного лица, принявшего заявление и приложенные к нему документы:

     <1>, <2>, <3> Заполняется по желанию Заявителя.