Приложение 5. Заявление о выдаче разрешения на ввод в эксплуатацию объекта капитального строительства

Приложение 5
к Регламенту

                                В администрацию города Ишима ____________

                                _________________________________________

                                               (Ф. И. О.)

                                _________________________________________

                                    (полное наименование организации,

                                _________________________________________

                                юридический адрес, - для юридических лиц,

                                _________________________________________

                                   Ф. И. О., адрес места регистрации

                                _________________________________________

                                для физических лиц (телефон, факс, адрес

                                _________________________________________

                                электронной почты, указываются по желанию

                                _________________________________________

                                                заявителя)

                               Заявление

           о выдаче разрешения на ввод в эксплуатацию

               объекта капитального строительства

     В соответствии  со  статьей 55 Градостроительного кодекса Российской

Федерации  прошу  выдать  разрешение  на ввод в эксплуатацию законченного

_________________________________________________________________________

                      (строительством, реконструкцией)

объекта капитального строительства ______________________________________

                                  (наименование объекта согласно проекту)

_________________________________________________________________________

по адресу: ______________________________________________________________

            (наименование документа, наименование органа, присвоившего

                        адрес, дата и номер документа)

К заявлению прилагаются:

1. * Правоустанавливающим документом на земельный участок является:

_________________________________________________________________________

  (необходимо указать наименование, дату, номер правоустанавливающего

    документа, информацию о государственной регистрации, в случаях,

                 установленных законодательством)

2. * Градостроительный план земельного участка от "___" ________ 20___ г.

N ___________________ выдан _____________________________________________

(наименование документа, наименование органа, выдавшего документ, дата и

                           номер документа)

Проект   планировки   территории  и проект межевания территории утвержден

_________________________________________________________________________

(наименование документа, наименование органа, выдавшего документ, дата и

                          номер документа)

3. * Разрешение на строительство от "____" _________ 20______

N ___________________________________________________________

4. Акт приемки объекта капитального строительства от "___" _____ 20___ г.

_________________________________________________________________________

   (в случае осуществления строительства, реконструкции на основании

                                договора)

5. Соответствие   построенного,  реконструированного объекта капитального

строительства требованиям технических регламентов подтверждается

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

(наименование документа, наименование органа, выдавшего документ, дата и

                            номер документа)

6. Соответствие   параметров   построенного,  реконструированного объекта

капитального   строительства   проектной   документации,   в   том  числе

требованиям   энергетической  эффективности  и  требованиям  оснащенности

объектов   капитального   строительства   приборами   учета  используемых

энергетических   ресурсов    подтверждается   (за   исключением   случаев

осуществления строительства, реконструкции, капитального ремонта объектов

индивидуального жилищного строительства

_________________________________________________________________________

(наименование документа, наименование органа, выдавшего документ, дата и

                            номер документа)

7. Соответствие  построенного,  реконструированного  объекта капитального

строительства техническим условиям подтверждается:

водоснабжение ___________________________________________________________

________________________________________________________________________,

(наименование документа, наименование органа, выдавшего документ, дата и

                         номер документа)

водоотведение/канализация _______________________________________________

________________________________________________________________________,

(наименование документа, наименование органа, выдавшего документ, дата и

                         номер документа)

теплоснабжение __________________________________________________________

________________________________________________________________________,

(наименование документа, наименование органа, выдавшего документ, дата и

                         номер документа)

электроснабжение ________________________________________________________

_________________________________________________________________________,

(наименование документа, наименование органа, выдавшего документ, дата и

                         номер документа)

газоснабжение ___________________________________________________________

________________________________________________________________________,

(наименование документа, наименование органа, выдавшего документ, дата и

                         номер документа)

ливневая канализация ____________________________________________________

________________________________________________________________________,

(наименование документа, наименование органа, выдавшего документ, дата и

                         номер документа)

иные ___________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

(наименование документа, наименование органа, выдавшего документ, дата и

                         номер документа)

8. Схема,   отображающая  расположение  построенного, реконструированного

объекта   капитального   строительства,   расположение   сетей инженерно-

технического  обеспечения  в границах  земельного участка и планировочную

организацию земельного участка

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

(наименование органа, выполнившего исполнительную съемку, дата выполнения

                             работ, вид работы)

9. * Заключение  органа государственного строительного надзора (в случае,

если  предусмотрено осуществление государственного строительного надзора)

о  соответствии  построенного,   реконструированного,  отремонтированного

объекта  капитального строительства требованиям технических регламентов и

проектной   документации,   в   том   числе   требованиям  энергетической

эффективности    и    требованиям   оснащенности   объекта   капитального

строительства   приборами   учета   используемых энергетических ресурсов,

заключение   федерального   государственного   экологического  надзора  в

случаях,  предусмотренных  частью 7  статьи 54 Градостроительного кодекса

РФ, получено

_________________________________________________________________________

(наименование документа, наименование органа, выдавшего заключение, дата

                          и номер заключения)

10. * Документы о технико-экономических показателях объектов капитального

строительства отражены __________________________________________________

________________________________________________________________________:

(наименование документа, наименование органа, выдавшего документ, дата и

                         номер документа)

Согласно приказу Минстроя РФ от 19.02.2015 N 117/пр "Об утверждении формы

разрешения   на   строительство   и  формы  разрешения на ввод объектов в

эксплуатацию"  дополнительно  сообщаю,   следующие  технико-экономические

показатели:

а) _____________________________________________________________________,

б) _____________________________________________________________________,

в) _____________________________________________________________________.

     Прошу   уведомить   о   результате   рассмотрения заявления о выдаче

разрешения  на  ввод объекта в эксплуатацию посредством телефона, и (или)

электронный адрес: ______________________________________________________

________________________________________________________________________.

(данная графа заполняется по желанию гражданина, в ней выбирается способ

     уведомления, указывается номер телефона или электронный адрес)

Дата __________________ _____________________ ___________________________

                         (подпись заявителя)     (расшифровка подписи)

Личность заявителя установлена, подлинность подписи заявителя удостоверяю

Подпись должностного лица, уполномоченного на прием документов,

___________________________ /ФИО/

Дата ______________ вх. N _______

     *        документ     предоставляется    по    желанию    заявителя,

правоустанавливающие        документы       предоставляются    заявителем

самостоятельно,    если  указанные  документы  (их  копии  или  сведения,

содержащиеся  в них) отсутствуют в Едином государственном реестре прав на

недвижимое имущество и сделок с ним.