Приложение N 2. Заявление о назначении пособия

Информация об изменениях:

Распоряжением Департамента социального развития Тюменской области от 5 декабря 2013 г. N 22-р настоящее приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 2
(с изменениями от 20 марта, 28 июня,
5 декабря 2013 г.)

                                                             В управление

                                              социальной защиты населения

                                              ___________________________

                                              (указывается город, район)

                               Заявление

                         о назначении пособия

     Я,__________________________________________________________________

                  (фамилия, имя, отчество без сокращений)

     Статус _____________________________________________________________

                          (мать, отец, лицо их заменяющее)

     Документ, удостоверяющий личность _______ серия _____ номер ________

дата выдачи __________ кем выдан ________________________________________

     Сведения   о регистрации по месту жительства: (на основании записи в

документе, подтверждающем регистрацию по месту жительства)

почтовый индекс ____________ регион, район, города, иной населенный пункт

_________________________________________________________________________

улица _______________ номер дома _______, корпус _____, квартира ________

     Сведения  о  регистрации по месту пребывания: (на основании записи в

документе, подтверждающем регистрацию по месту пребывания)

почтовый индекс ______________ регион, район, город село, иной населенный

пункт ___________________________________________________________________

улица ______________ номер дома _______, корпус _____, квартира _________

     Сведения   о   фактическом   месте жительства: (заполняется в случае

проживания по адресу отличному от адреса регистрации по месту  жительства

(пребывания)

почтовый индекс _____________ регион, район, город, село, иной населенный

пункт ___________________________________________________________________

улица _________________номер дома _______, корпус _____, квартира _______

     Возможность документального подтверждения фактического  проживания в

Тюменской области отсутствует (при необходимости подчеркнуть)

     Наличие   регистрации   по  месту жительства со дня рождения ребенка

в Тюменской области (__________________________________________________),

                    (указывается наименование муниципального образования)

в другом субъекте Российской Федерации (_______________________________).

                                          (указывается наименование

                                         субъекта Российской Федерации)

телефоны: домашний _________ сотовый _______________ рабочий_____________

электронный адрес:_______________________________________________________

     Прошу   назначить   мне единовременное пособие при рождении ребенка:

(указать   фамилию,   имя,   отчество   (без  сокращений) и дату рождения

рожденного (усыновленного) ребенка, наименование  органа  ЗАГС, в котором

производилась регистрация рождения ребенка) _____________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Способ выплаты: (нужное отметить)

                                      /\                               /\

     - через почтовое отделение связи \/         по адресу регистрации \/

                               /\

       фактического проживания \/

                       /\

     - на счет в банке \/

     Сведения о реквизитах счета в банке:

наименование банка ______________________________________________________

БИК _____________________ ИНН ________________ КПП ______________________

      (присвоенные банку при постановке банка на учет в налоговом органе

                          заполняются при наличии)

номер счета заявителя ___________________________________________________

     Я, ________________________________________________________________,

                                  (Ф.И.О.)

сообщаю,   что трудовой книжки не имею, нигде не работал (а) и не работаю

по   трудовому   договору,   не   осуществляю   деятельность   в качестве

индивидуального   предпринимателя,    адвоката,  нотариуса, занимающегося

частной практикой, не отношусь к иным  физическим лицам, профессиональная

деятельность    которых   в соответствии с федеральными законами подлежит

государственной регистрации и (или) лицензированию.

     Дата _______________

     Подпись ____________

      Уведомление о принятом решении прошу направить на адрес: __________

_________________________________________________________________________

                  (почтовый адрес, электронный адрес)

     Дата _______________

     Подпись ____________

     К заявлению прилагаю следующие документы:

     1. _________________________________________________________________

     2. _________________________________________________________________

     3. _________________________________________________________________

     4. _________________________________________________________________

     Я, подтверждаю, что вся предоставленная мной информация является

полной и точной.

     Я принимаю и несу ответственность в соответствии с законодательством

Российской  Федерации за предоставление ложных или неполных сведений. Мне

известно   о   том,   что  любое представление ложной информации является

поводом для прекращения предоставления заявленного пособия.

     Я   обязуюсь   извещать   не   позднее,   чем в месячный срок органы

социальной   защиты    населения   о  наступлении обстоятельств, влекущих

изменение размеров пособий, прекращения их выплаты.

     Дата   подачи   заявления  и прилагаемых к нему документов, Ф.И.О. и

подпись заявителя:

    _________________      __________________      ______________________

         (дата)                (подпись)            (расшифровка подписи)

-------------------------------------------------------------------------

 заполняется специалистом учреждения социального обслуживания населения,

                 управления социальной защиты населения

     Заявление    гражданина    и    прилагаемые к нему документы приняты

"___" ____________ 20___ года и зарегистрированы под N_______

     Ф.И.О. специалиста, принявшего заявление ___________________________

                                                 (Ф.И.О. без сокращений)

-------------------------------------------------------------------------

                             (линия отреза)

                                Расписка

     Заявление

_________________________________________________________________________

                            (Ф.И.О. заявителя)

с приложением документов на ___ л. принято "___" ___________ 20___ года и

зарегистрировано под N _______

     ____________________ _______________________________________________

           (подпись)           (Ф.И.О. (без сокращений) специалиста,

                                        принявшего заявление)

     телефон для справок _____________________

     Решение   о   предоставлении государственной услуги либо об отказе в

предоставлении    государственной   услуги   принимается    руководителем

территориального управления социальной защиты населения в течение 10 дней

со дня поступления заявления и всех необходимых документов (сведений),  в

том   числе   запрашиваемых   в  государственных (муниципальных) органах,

организациях, ведомствах.