Приложение N 3.2. Заявление о выдаче удостоверения реабилитированного лица или лица, признанного пострадавшим от политических репрессий

Приложение N 3.2

                                       Начальнику управления

                                       социальной защиты населения

                                       ____________________(район, город)

                                       ________________(ф.и.о.)

                              ЗАЯВЛЕНИЕ

       о выдаче удостоверения реабилитированного лица или лица,

          признанного пострадавшим от политических репрессий

Я, _____________________________________________________________________,

               (фамилия, имя, отчество без сокращений)

зарегистрированный по адресу: ___________________________________________

                                   (на основании записи в паспорте)

Прошу выдать удостоверение  реабилитированного  лица / лица,  признанного

пострадавшим от политических репрессий (нужное подчеркнуть)

Документ, удостоверяющий личность ___________, серия ______, N______, кем

выдан______________________, дата выдачи _______________

Сведения о пенсионном удостоверении: серия _____ номер _____ дата  выдачи

__________________

Сведения о наличии инвалидности__________________________________________

                   (дата, номер, наименование органа, выдавшего документ)

Почтовый адрес (электронный  адрес),  на  который  необходимо  отправлять

уведомление о выдаче удостоверения ______________________________________

Сведения о документе  о  реабилитации  гражданина  или  о  признании  его

пострадавшим   от   политических  репрессий,  выдаваемых  уполномоченными

государственными органами _______________________________________________

                   (дата, номер, наименование органа, выдавшего документ)

Прилагаю документы:

_________________________________________________

_________________________________________________

Я проинформирован (а) о порядке получения удостоверения.

Я предупрежден (а) об ответственности за  достоверность  сообщаемых  мною

сведений в соответствии с законодательством Российской Федерации.

Дата заполнения ____________         Подпись заявителя __________________

Ф.И.О. специалиста, принявшего документы ________________

Подпись специалиста, принявшего документы __________________

                             Уведомление

Заявление _______________________________________________________________

                   (указать фамилию, имя, отчество заявителя)

с приложением документов на _____ л. принято ____________________________

                                               (дата принятия заявления)

и зарегистрировано под N______

___________                    __________________________________________

 (подпись)                     (Ф.И.О. специалиста, принявшего заявление)