Приложение 6. Анкета гражданина, желающего принять ребенка на воспитание в свою семью

Информация об изменениях:

Распоряжением Департамента социального развития Тюменской области от 2 июня 2015 г. N 2-р настоящее приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение 6
к административному регламенту
предоставления государственной услуги
по оказанию содействия гражданам
по устройству детей-сирот и детей,
оставшихся без попечения родителей,
на воспитание в семьи
(с изменениями от 5 июля, 26 августа 2013 г.,
2 июня 2015 г.)

                                 Анкета

                гражданина, желающего принять ребенка

                     на воспитание в свою семью

Раздел 1 (заполняется гражданином)(1)

Сведения о гражданине

(на дату заполнения)

_________________________________________________________________________

                  (фамилия, имя, отчество (при наличии)

Пол ____________ Дата рождения __________________________________________

                                      (число, месяц, год рождения)

Место рождения __________________________________________________________

                     (республика, край, область, населенный пункт)

Гражданство _____________________________________________________________

Семейное положение ______________________________________________________

Адрес (по месту постоянной регистрации) _________________________________

                                         (с указанием почтового индекса)

_________________________________________________________________________

Адрес (по месту жительства) _____________________________________________

                                         (с указанием почтового индекса)

_________________________________________________________________________

Номер контактного телефона (факса) ______________________________________

                                      (с указанием междугородного кода)

Адрес электронной почты (при желании) ___________________________________

Документ, удостоверяющий личность _______________________________________

                                                (вид документа)

Серия _______________________________ Номер _____________________________

_________________________________________________________________________

                          (кем и когда выдан)

     Заключение  о  возможности  быть усыновителем/опекуном (попечителем)

(заключение  об  условиях  жизни  и  возможности  быть усыновителем - для

граждан    Российской   Федерации,  постоянно  проживающих  за  пределами

территории    Российской    Федерации,  иностранных  граждан  и  лиц  без

гражданства) подготовлено: ______________________________________________

                                      (наименование органа)

_________________________________________________________________________

Дата ____________________________ Номер _________________________________

количество детей, которых гражданин желал бы принять в свою семью _______

Информация  о  ребенке  (детях),  которого  гражданин желал бы усыновить,

принять на воспитание в семью(2)

     Пол _____________ Возраст от _______________ до ________________ лет

     Состояние здоровья _________________________________________________

     Внешность: цвет глаз ___________________ цвет волос ________________

     Иные пожелания _____________________________________________________

     Регионы(3),  из  которых  гражданин  желал  бы  принять  ребенка  на

воспитание в свою семью _________________________________________________

_________________________________________________________________________

     "____"___________ 20__ г.           ________________________________

                                                Подпись гражданина

     Раздел  2  (заполняется  соответствующим оператором государственного

банка  данных о детях, оставшихся без попечения родителей, в региональном

и  федеральном  банке данных о детях, оставшихся без попечения родителей,

соответственно)(4)

_________________________________________________________________________

                           (номер анкеты)(5)

Дата постановки на учет _________________________________________________

                                       (число, месяц, год)

Фамилия  сотрудника  федерального  (регионального)  банка данных о детях,

оставшихся  без  попечения  родителей,  документировавшего  информацию  о

гражданине ______________________________________________________________

          Информация о направлениях в организации для детей-сирот,

         выдаваемых гражданину для посещения выбранного им ребенка,

                           и принятом им решении

Номер  анкеты  ребенка в государственном банке данных о детях, оставшихся

без попечения родителей _________________________________________________

Дата выдачи направления _________________________________________________

Отметка о решении принять ребенка в семью или об отказе от такого решения

с указанием причин отказа _______________________________________________

          Информация о прекращении учета сведений о гражданине

Реквизиты  документа о вынесении решения о передаче ребенка на воспитание

в  семью  (решение  суда,  акт  органа  опеки и попечительства, договор о

создании приемной семьи, патронатной семьи) _____________________________

                                                (наименование органа,

_________________________________________________________________________

      вынесшего решение, органа, от имени которого заключен договор)

       "____"____________ 20_____ г.   N _________________________

         (дата вынесения решения)

Причина прекращения учета сведений о гражданине _________________________

Дата прекращения учета: "____"____________ 20_____ г.

     (1) Сведения  о  гражданине личного характера должны соответствовать

документу, удостоверяющему личность.

     (2) В  случае  подачи заявления о желании усыновить нескольких детей

подраздел  заполняется  в  количестве,  равном  количеству детей, которых

гражданин может принять в семью, отдельно на каждого ребенка.

     (3) При   обращении  гражданина  к  региональному  оператору  вместо

наименования регионов указываются наименования муниципальных образований.

     (4) Заполняется только в электронном виде.

     (5) Анкеты граждан, состоящих в браке, имеют один номер.