Приложение 5. Информация о ребенке, подлежащем передаче на воспитание в семью

Информация об изменениях:

Распоряжением Департамента социального развития Тюменской области от 2 июня 2015 г. N 2-р настоящее приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение 5
к административному регламенту
предоставления государственной услуги
по оказанию содействия гражданам
по устройству детей-сирот и детей,
оставшихся без попечения родителей,
на воспитание в семьи
(с изменениями от 5 июля, 26 августа 2013 г.,
2 июня 2015 г.)

Бланк территориального                  Фамилия, имя, отчество кандидатов

отдела (сектора)

                               ИНФОРМАЦИЯ

          о ребенке, подлежащем передаче на воспитание в семью

     Имя _____________________________ Пол ______________________________

     Месяц, год рождения ________________________________________________

     Приметы ____________________________________________________________

                            (цвет глаз, цвет волос)

     Особенности характера ______________________________________________

     Цвет глаз _______________________ цвет волос _______________________

     Этническое происхождение ___________________________________________

     Состояние здоровья _________________________________________________

     Физическое развитие ________________________________________________

     Умственное развитие ________________________________________________

     Наличие (отсутствие) инвалидности __________________________________

     Сведения о несовершеннолетних братьях и сестрах:

     Имя ________________________ год рождения __________________________

     К  информации прикладывается фотография ребенка (либо ее электронная

копия).

Возможные формы семейного устройства ____________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________ ___________________ ___________________________

       должность                подпись          фамилия, имя, отчество

                                                     (при наличии)

                        М.П.