Приложение N 2. Заявление о назначении пособия

Информация об изменениях:

Распоряжением Департамента социального развития Тюменской области от 25 октября 2013 г. N 17-р настоящее приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 2
(с изменениями от 28 июня, 25 октября 2013 г.)

                                                             В управление

                                              социальной защиты населения

                                               __________________________

                                               (указывается город, район)

                               Заявление

                          о назначении пособия

     Я, _________________________________________________________________

                        (фамилия, имя, отчество без сокращений)

     Документ, удостоверяющий личность ________________ серия ___________

номер _________________ дата выдачи __________ кем выдан ________________

_________________________________________________________________________

     Сведения о регистрации по месту жительства:  (на  основании записи в

документе, подтверждающем регистрацию по месту жительства)

почтовый индекс ____________ регион, район, города, иной населенный пункт

___________ улица _________ номер дома ______, корпус ____, квартира ____

     Сведения о регистрации по месту пребывания: (на основании записи в

документе, подтверждающем регистрацию по месту пребывания)

почтовый индекс ____________ регион, район, города, иной населенный пункт

___________ улица _________ номер дома ______, корпус ____, квартира ____

      Сведения   о   фактическом месте  жительства: (заполняется в случае

проживания по адресу отличному от адреса регистрации  по месту жительства

(пребывания)

почтовый индекс ____________ регион, район, города, иной населенный пункт

___________ улица _________ номер дома ______, корпус ____, квартира ____

     Возможность документального подтверждения фактического  проживания в

Тюменской области отсутствует (при необходимости подчеркнуть)

     Наличие регистрации   по   месту  жительства со дня рождения ребенка

в Тюменской области (__________________________________________________),

                    (указывается наименование муниципального образования)

в другом субъекте Российской Федерации (_______________________________).

                 (указывается наименование субъекта Российской Федерации)

телефоны: домашний __________________ сотовый ___________________________

рабочий________________________ электронный адрес:_______________________

     Прошу назначить мне пособие на проведение летнего оздоровительного

отдыха ребенка _________________________________________________________,

    (Ф.И.О. ребенка, дата рождения, реквизиты свидетельства о рождении)

     являющегося ребенком (нужное подчеркнуть):

     военнослужащего проходившего военную службу по призыву,

     военнослужащего, проходившего военную службу по контракту,

     сотрудника органов внутренних дел Российской Федерации,

     сотрудника   Государственной   противопожарной  службы  Министерства

Российской Федерации по делам гражданской обороны, чрезвычайным ситуациям

и ликвидации последствий стихийных бедствий,

     сотрудника   учреждений,  органов   уголовно-исполнительной системы,

погибшего  (умершего), пропавшего без вести, ставшего инвалидом в связи с

выполнением  задач  в  условиях  вооруженного  конфликта немеждународного

характера  в  Чеченской Республике и на непосредственно прилегающих к ней

территориях  Северного Кавказа, отнесенных к зоне вооруженного конфликта,

а также в связи с выполнением задач в ходе контртеррористических операций

на территории Северо-Кавказского региона ________________________________

_________________________________________________________________________

 (Ф.И.О. погибшего (умершего), пропавшего без вести, ставшего инвалидом,

                            дата рождения)

за год (годы)____________________________________________________________

              (указывается год, за который необходимо назначить пособие)

     Смена фамилии  (имени, отчества):  да  /  нет  (нужное подчеркнуть),

наименование органа, выдавшего документ о смене фамилии (имени, отчества)

_________________________________________________________________________

     Способ выплаты: (нужное отметить)

                                            /\                         /\

     - через   почтовое   отделение   связи \/  по  адресу регистрации \/

                        /\

фактического проживания \/

                       /\

     - на счет в банке \/

     Сведения о реквизитах счета в банке:

наименование банка ______________________________________________________

БИК _________________ ИНН ____________________КПП________________________

  (присвоенные банку при постановке банка на учет в налоговом органе,

                   заполняются при наличии)

номер счета заявителя ___________________________________________________

     Уведомление о принятом решении прошу направить на адрес: ___________

_________________________________________________________________________

                (почтовый адрес, электронный адрес)

     К заявлению прилагаю следующие документы:

     1. _________________________________________________________________

     2. _________________________________________________________________

     3. _________________________________________________________________

     4. _________________________________________________________________

     Я,   подтверждаю,  что вся  предоставленная мной информация является

полной и точной.

     Я принимаю и несу ответственность в соответствии с законодательством

Российской Федерации за предоставление ложных или неполных сведений.  Мне

известно   о   том,   что  любое представление ложной информации является

поводом   для   прекращения    предоставления  заявленной компенсационной

выплаты.

     Я   обязуюсь   извещать   не    позднее,  чем в месячный срок органы

социальной    защиты    населения   о наступлении обстоятельств, влекущих

прекращение предоставления компенсационной выплаты.

     Дата   подачи   заявления  и прилагаемых к нему документов, Ф.И.О. и

подпись заявителя:

_________________          __________________        ____________________

     (дата)                    (подпись)            (расшифровка подписи)

-------------------------------------------------------------------------

заполняется  специалистом  учреждения социального обслуживания населения,

               управления социальной защиты населения

     Заявление   гражданина   и   прилагаемые    к нему документы приняты

"___" ____________ 20___ года и зарегистрированы под N _______

     Ф.И.О. специалиста, принявшего заявление ___________________________

                                                 (Ф.И.О. без сокращений)

-------------------------------------------------------------------------

                            (линия отреза)

                               Расписка

     Заявление

_________________________________________________________________________

                           (Ф.И.О. заявителя)

с приложением документов на ___ л. принято "___" ___________ 20___ года и

зарегистрировано под N _______

___________ _____________________________________________________________

 (подпись)   (Ф.И.О. (без сокращений) специалиста, принявшего заявление)

телефон для справок _____________________

     Решение   о  предоставлении  государственной услуги либо об отказе в

предоставлении    государственной    услуги   принимается   руководителем

территориального управления социальной защиты населения в течение 10 дней

со дня поступления заявления  и всех необходимых документов (сведений), в

том   числе    запрашиваемых   в государственных (муниципальных) органах,

организациях, ведомствах, но не позднее 10 апреля текущего года.