Приложение 4. Заявление о предоставлении единовременной материальной помощи на обеспечение полноценным питанием

Информация об изменениях:

Распоряжением Департамента социального развития Тюменской области от 24 июля 2015 г. N 6-р настоящее приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение 4
к Регламенту(с изменениями от 24 июля 2015 г.)

                                              В Управление

                                              социальной защиты населения

                                              ___________________________

                                                   (города, района)

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

         о предоставлении единовременной материальной помощи

                   на обеспечение полноценным питанием

     Ф.И.О. _____________________________________________________________

     Документ, удостоверяющий личность, _________________________________

(наименование)

     Адрес (согласно регистрации)________________________________________

_________________________________________________________________________

     Адрес фактического проживания ______________________________________

_________________________________________________________________________

     Прошу   оказать   единовременную материальную  помощь на обеспечение

полноценным питанием (нужное подчеркнуть):

     для себя

     для ребенка ________________________________________________________

                     (фамилия, имя, отчество, дата рождения ребенка)

на основании заключения врачебной комиссии ______________________________

_________________________________________________________________________

       (наименование медицинской организации, выдавшей заключение)

     Сведения о составе семьи:

Ф.И.О. членов семьи <*>	Дата рождения	Степень родства

     <*>    В    отношении  ребенка  в  данной  графе  также  указывается

наименование    органа,    выдавшего  свидетельство  о  рождении  ребенка

(сведения  указываются  в  случае,  если свидетельство о рождении ребенка

заявителем не представляется).

     Сведения о получаемых всеми членами семьи доходах за период с ______

____ по _________:

N п/п	Перечень доходов	Вид и сумма <**> полученного дохода (руб.)	Место получения дохода (название и местонахождение организации)
1	2	3	4
1	Доходы от трудовой деятельности
2	Социальные выплаты (пенсия, надбавки и доплаты к ней, стипендия, выплаты безработным, выплаты по больничному листу, пособия на ребенка и т.п.) <***>
3	Доходы от имущества, принадлежащего на праве собственности членам семьи: - доходы от реализации и сдачи в аренду (наем) имущества; - доходы от реализации плодов и продукции личного подсобного хозяйства
4	Доходы от предпринимательской деятельности, включая доходы от деятельности крестьянского (фермерского) хозяйства, в том числе без образования юридического лица
5	Алименты
6	Другие доходы
7	Итого

     <**>    Сумма    дохода    указывается    в  случае  отсутствия  его

документального подтверждения.

     <***>  В  случае получения доходов в виде пенсии и (или) иных выплат

в    органах,   осуществляющих  пенсионное  обеспечение;  мер  социальной

поддержки    населения    Тюменской  области,  получаемых  в  управлениях

социальной  защиты  населения  Тюменской области; пособий по безработице,

получаемых   в  территориальных  центрах  занятости  населения  Тюменской

области,  в  графе  3  указывается конкретный вид дохода, сумма дохода не

указывается.

     Прошу выплатить материальную помощь через __________________________

_________________________________________________________________________

    (организацию федеральной почтовой связи или кредитную организацию)

     Уведомление о принятом решении прошу направить на адрес: ___________

_________________________________________________________________________

                  (почтовый адрес, электронный адрес)

___________________                                 _____________________

      (дата)                                              (подпись)

-------------------------------------------------------------------------

            (заполняется специалистом Управления, Центра)

     Заявление гражданина _______________________________________________

с приложением документов ________________________________________________

принято "___" ___________ 20__ г. и зарегистрировано под N ______________

Ф.И.О. специалиста, принявшего заявление: _______________________________

                                               (Ф.И.О. полностью)

-------------------------------------------------------------------------

                             (линия отреза)

                                Расписка

     Заявление гражданина _______________________________________________

с приложением документов ________________________________________________

принято "___" ____________ 20__ года и зарегистрировано под N ___________

_____________ ___________________________________________________________

  (подпись)            (Ф.И.О. специалиста, принявшего заявление)

Телефон для справок _____________________