Приложение N 2. Заявление о назначении пособия родителю (вдове) погибшего (умершего) военнослужащего, сотрудника органов внутренних дел

Приложение N 2

                                                  В управление социальной

                                                      защиты населения

                                                  _______________________

                                                     (города, района)

                               Заявление

      о назначении пособия родителю (вдове) погибшего (умершего)

         военнослужащего, сотрудника органов внутренних дел

     Ф.И.О.______________________________________________________________

     Дата рождения_______________________________________________________

     Адрес (согласно регистрации) _______________________________________

     Адрес фактического проживания ______________________________________

     Телефон_______________________ Электронный адрес____________________

     Документ, удостоверяющий личность ______________ _______ ___________

                                       (вид документа) (серия) (номер)

___________________________________________ _____________________________

               (кем выдан)                        (дата выдачи)

     Прошу   назначить   мне   пособие   как  родителю  (вдове) погибшего

(умершего) военнослужащего в период прохождения военной службы по призыву

(контракту), сотрудника органов внутренних дел___________________________

_________________________________________________________________________

  (Ф.И.О. погибшего военнослужащего, сотрудника органов внутренних дел,

_________________________________________________________________________

    родственные отношения, период прохождения военной службы, место

                    прохождения военной службы)

_________________________________________________________________________

     Сообщаю,   что   от   выполнения обязанностей родителя не уклонялся,

родительских прав в отношении погибшего (умершего) не лишен  (заполняется

родителем погибшего (умершего) военнослужащего).

     Информация о выданных документах:

     - свидетельство о рождении (о заключении брака)

_________________________________________________________________________

                (наименование органа, выдавшего документ)

     - справка военкомата (органов внутренних дел)

_________________________________________________________________________

                 (наименование военного комиссариата,

                 органа внутренних, выдавшего документ)

     Способ выплаты (нужное отметить):

     /\

     \/ через почтовое отделение связи

     /\

     \/ по адресу регистрации

     /\

     \/ фактического проживания

     /\

     \/ на счет в банке

номер счета _________________________БИК_________________________________

в банке _________________________________________________________________

     Уведомление о принятом решении прошу направить на адрес ____________

_________________________________________________________________________

                  (почтовый адрес, электронный адрес)

     Обязуюсь   извещать органы социальной защиты населения о наступлении

обстоятельств,   влияющих  на выплату пособия (выезд за пределы Тюменской

области, вступление в повторный брак)  в сроки, установленные действующим

законодательством.

    Дата_______________                        Подпись___________________

     Заполняется специалистом управления социальной защиты населения

     Заявление гр. _________________ с приложением документов ___________

принято "___" ____________ 20__ г. и зарегистрировано под N _____________

     Ф.И.О. специалиста, принявшего заявление ___________________________

                                                  (Ф.И.О. полностью)

-------------------------------------------------------------------------

                             линия отреза

                               РАСПИСКА

     Заявление гр. ______________________________________________________

                                        (Ф.И.О.)

с приложением документов ________________________________________________

принято "___" ____________ 20__ года и зарегистрировано под N ___________

     _________________________ __________________________________________

             (подпись)         (Ф.И.О. специалиста, принявшего заявление)

     Телефон для справок _________________________________