Приложение N 3. Индивидуальный план выхода на самообеспечение семьи/одиноко проживающего гражданина

Информация об изменениях:

Распоряжением Департамента социального развития Тюменской области от 28 июня 2013 г. N 9-р настоящее приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 3
(с изменениями от 16 января,
28 июня 2013 г.)

                                                   Приложение к контракту

Индивидуальный план выхода на самообеспечение

семьи/одиноко проживающего

гражданина ______________________________________________________________

     1. ОБЩИЕ Сведения о заявителе и членах его семьи

В таблице следует  указать  запрашиваемые данные  по  всем членам  семьи,

включая  детей  несовершеннолетнего     возраста.   Сведения  о   доходах

указываются     за  3  последних  месяца,  предшествующих  месяцу  подачи

заявления.

N п/п	Ф.И.О.	Дата рождения	Вид родства к заявителю	Основное занятие(1)	Место работы и должность или место учебы в настоящее время	Образование (для лиц старше 15 лет)	Вид дохода	Сумма дохода за 3 мес. руб.
1.			Заявитель				Доходы от трудовой деятельности (зарплата, от предпринимательской деятельности, денежное довольствие, оплата работ по договорам и др.)
							Пенсии, ЕДВ, др. выплаты, получаемые в ПФР или других ведомствах
							Другие выплаты социального характера (пособие и др. выплаты по безработице, стипендия, меры социальной поддержки (пособия, доплаты е пенсии, льготы по оплате ЖКУ и др.)
							Полученные алименты
							Прочие доходы (от реализации продукции личного подсобного хозяйства, сдачи жилья в наем, доходы по акциям, проценты по банковским вкладам, наследуемые и подаренные денежные средства и др.)
2.							Доходы от трудовой деятельности (зарплата, от предпринимательской деятельности, денежное довольствие, оплата работ по договорам и др.)
							Пенсии, ЕДВ, др. выплаты, получаемые в ПФР или других ведомствах
							Другие выплаты социального характера (пособие и др. выплаты по безработице, стипендия, меры социальной поддержки (пособия, доплаты е пенсии, льготы по оплате ЖКУ и др.)
							Полученные алименты
							Прочие доходы (от реализации продукции личного подсобного хозяйства, сдачи жилья в наем, доходы по акциям, проценты по банковским вкладам, наследуемые и подаренные денежные средства и др.)
3.							Доходы от трудовой деятельности (зарплата, от предпринимательской деятельности, денежное довольствие, оплата работ по договорам и др.)
							Пенсии, ЕДВ, др. выплаты, получаемые в ПФР или других ведомствах
							Другие выплаты социального характера (пособие и др. выплаты по безработице, стипендия, меры социальной поддержки (пособия, доплаты е пенсии, льготы по оплате ЖКУ и др.)
							Полученные алименты
							Прочие доходы (от реализации продукции личного подсобного хозяйства, сдачи жилья в наем, доходы по акциям, проценты по банковским вкладам, наследуемые и подаренные денежные средства и др.)
4.							Доходы от трудовой деятельности (зарплата, от предпринимательской деятельности, денежное довольствие, оплата работ по договорам и др.)
							Пенсии, ЕДВ, др. выплаты, получаемые в ПФР или других ведомствах
							Другие выплаты социального характера (пособие и др. выплаты по безработице, стипендия, меры социальной поддержки (пособия, доплаты е пенсии, льготы по оплате ЖКУ и др.)
							Полученные алименты
							Прочие доходы (от реализации продукции личного подсобного хозяйства, сдачи жилья в наем, доходы по акциям, проценты по банковским вкладам, наследуемые и подаренные денежные средства и др.)
5.							Доходы от трудовой деятельности (зарплата, от предпринимательской деятельности, денежное довольствие, оплата работ по договорам и др.)
							Пенсии, ЕДВ, др. выплаты, получаемые в ПФР или других ведомствах
							Другие выплаты социального характера (пособие и др. выплаты по безработице, стипендия, меры социальной поддержки (пособия, доплаты е пенсии, льготы по оплате ЖКУ и др.)
							Полученные алименты
							Прочие доходы (от реализации продукции личного подсобного хозяйства, сдачи жилья в наем, доходы по акциям, проценты по банковским вкладам, наследуемые и подаренные денежные средства и др.)

     (1) -  работающий,  работающий  пенсионер,  пенсионер  по  возрасту,

пенсионер  по инвалидности, безработный (указать длительность периода без

работы),  в отпуске по уходу за ребенком, домохозяйка, студент, школьник,

дошкольник

     Прошу  исключить  из  общей  суммы  моего дохода (дохода моей семьи)

выплаченные мною (членом моей семьи) алименты в сумме ___________________

руб., удержанные по исполнительному листу N _______ от __________________

в пользу ________________________________________________________________

      (указывается Ф.И.О. лица, в пользу которого производится удержание)

     2.    ИСЧИСЛЕНИЕ    СРЕДНЕДУШЕВОГО   ДОХОДА  СЕМЬИ  (ДОХОДА  ОДИНОКО

ПРОЖИВАЮЩЕГО ГРАЖДАНИНА)

     (заполняется    специалистом  центра  социального  обслуживания  или

управления социальной защиты населения)

N п/п	Доходы семьи	Сумма, руб.
1.	Совокупный доход семьи за 3 последних месяца, предшествующих месяцу подачи заявления (СД), на основании сведений о доходах из раздела 1 индивидуального плана
2.	Среднедушевой доход семьи (СДД) - СД : 3: n, где n - количество членов семьи
3.	Величина прожиточного минимума по Тюменской области на дату подачи заявления (ПМ)

     3.  СВЕДЕНИЯ  О  НЕДВИЖИМОСТИ И ИМУЩЕСТВЕ, ПРИНАДЛЕЖАЩЕМ МНЕ (ЧЛЕНАМ

МОЕЙ  СЕМЬИ)  НА  ПРАВЕ  СОБСТВЕННОСТИ,  ЗЕМЕЛЬНОМ  УЧАСТКЕ, КРЕСТЬЯНСКОМ

ПОДВОРЬЕ, ЛИЧНОМ ПОДСОБНОМ ХОЗЯЙСТВЕ И ДРУГИМ ИМУЩЕСТВОМ

N п/п	Вид имущества	Адрес местонахождения (для автомобиля: марка и срок эксплуатации), количество голов скота, птицы и т.п.	Принадлежность
	Недвижимое имущество
	транспортные средства
	крестьянское подворье, личное подсобное хозяйство

     4. ЗАПРАШИВАЕМАЯ ПОМОЩЬ

	Сумма, тыс. руб.
	На какие цели запрашивается помощь

     5. ПРОГРАММА СОЦИАЛЬНОЙ АДАПТАЦИИ

	Мероприятия*	Планируемый срок исполнения	Социальный партнер**	Контрольное заключение***
1.	Поиск работы:
2.	Прохождение профессиональной подготовки, переподготовки:
3.	Осуществление индивидуальной предпринимательской деятельности:
4.	Ведение личного подсобного хозяйства:
5.	Осуществление иных мероприятий, направленных на преодоление трудной жизненной ситуации (указать мероприятия):

     *  указывается,  что  семья/одиноко  проживающий гражданин планирует

сделать  (например,  приобретение животных, страхование, уход, кормление,

получение  приплода,  реализация продукции личного подсобного хозяйства и

т.п.)

     **  в  качестве  социального  партнера  могут  быть: территориальное

управление  социальной  защиты населения, территориальный центр занятости

населения,    учреждение    здравоохранения,    учреждение   образования,

предприятие    АПК,    сельскохозяйственный    кооператив,  администрация

муниципального района (городского округа) и др.

     ***  заполняется  закрепленным социальным работником, осуществляющим

сопровождение   социального  контракта  и  плановые  проверки  реализации

мероприятий индивидуального плана выхода на самообеспечение.

     6.  ПЛАНИРУЕМЫЙ  РЕЗУЛЬТАТ  РЕАЛИЗАЦИИ  МЕРОПРИЯТИЙ  ИНДИВИДУАЛЬНОГО

ПЛАНА

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     7.  КАКИЕ ПРОБЛЕМЫ ИЛИ ТРУДНОСТИ В НАИБОЛЬШЕЙ СТЕПЕНИ ПРЕПЯТСТВУЮТ В

НАСТОЯЩЕЕ ВРЕМЯ САМООБЕСПЕЧЕНИЮ ВАШЕЙ СЕМЬИ?

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     8. ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ИНФОРМАЦИЯ

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Подпись ____________________ (___________________)

                              расшифровка подписи

"_____" __________________ 20__ г.

        дата заполнения

     9. СОЦИАЛЬНЫЙ КОНТРАКТ ЗАКЛЮЧЕН "____" _______________ 20__ г.

     Дата    окончания    действия    социального    контракта:    "____"

_______________ 20__ г.