Приложение 2. Заявление о получении разрешения на вступление в брак несовершеннолетнему лицу, не достигшему возраста шестнадцати лет

Приложение 2
к Регламенту

                           Руководителю _________________________________

                           ______________________________________________

                           Заявитель:

                           ______________________________________________

                           (фамилия, имя, отчество, дата рождения,

                           ______________________________________________

                           данные документа, удостоверяющего личность

                           (при его отсутствии свидетельства о рождении),

                           ______________________________________________

                           место жительства,

                           ______________________________________________

                           (телефон указывается по желанию заявителя)

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

    о получении разрешения на вступление в брак несовершеннолетнему

              лицу, не достигшему возраста шестнадцати лет

Прошу разрешить мне вступить в брак с гражданином (гражданкой)

________________________________________________________________________,

                        (Ф.И.О., дата рождения)

проживающим(-ей) по адресу: _____________________________________________

_________________________________________________________________________

в связи с наличием особого обстоятельства (ненужное вычеркнуть):

беременностью: __________________________________________________________

                     (указать медицинскую организацию, в которой

                             установлена беременность

________________________________________________________________________;

               либо в которой заявитель состоит на учете)

рождением ребенка у лиц, желающих вступить в брак: ______________________

________________________________________________________________________;

(фамилия, имя, отчество ребенка, серия и номер свидетельства о рождении,

                          когда и кем выдано)

непосредственной угрозой жизни одной из сторон: _________________________

                              (указать медицинскую организацию, в которой

                                установлено заболевание, непосредственно

_________________________________________________________________________

    угрожающее жизни одной из сторон, и фамилию, имя, отчество лица,

                  жизни которого угрожает заболевание)

Мы (я), законные(ый) представители(ь) несовершеннолетнего лица* _________

________________________________________________________________________:

              (фамилия, имя, отчество несовершеннолетнего)

_________________________________________________________________________

 (статус законного представителя, фамилия, имя, отчество, дата рождения,

                           данные документа,

________________________________________________________________________;

          удостоверяющего личность, место жительства, (телефон

                        указывается по желанию)

_________________________________________________________________________

 (статус законного представителя, фамилия, имя, отчество, дата рождения,

                           данные документа,

________________________________________________________________________;

          удостоверяющего личность, место жительства, (телефон

                        указывается по желанию)

Образовательная,  медицинская   организация,   организация,   оказывающая

социальные услуги, являющаяся законным представителем несовершеннолетнего

лица:

_________________________________________________________________________

          (наименование, местонахождение, телефон организации)

________________________________________________________________________,

даем согласие на вступление в брак несовершеннолетнему лицу _____________

_________________________________________________________________________

           (фамилия, имя, отчество несовершеннолетнего лица)

в  связи  с  наличием  особого  обстоятельства,  указанного  в  настоящем

заявлении, а также выражаем согласие  на  обработку  персональных  данных

несовершеннолетнего лица ________________________________________________

                        (фамилия, имя, отчество несовершеннолетнего лица)

_____________________________________, в том числе сведений, составляющих

врачебную   тайну,   в   объеме,   необходимом   для   выдачи  разрешения

на вступление в брак.

"____" _______________ 20___ г.         _________________

                                              (подпись)

"____" _______________ 20___ г.         _________________

                                              (подпись)

Приложение:

1. ____________________;

2. ____________________.

Заявитель:

"____" _______________ 20___ г.         _________________

                                              (подпись)

* письменное согласие законных представителей  несовершеннолетнего  может

быть представлено в виде отдельного документа