Приложение N 1

Приложение N 1
к постановлению
Администрации
Тобольского муниципального района
от 13 октября 2015 г. N 60

Приложение 1

                                   В комиссию по вопросам, связанным с

                                   бесплатным предоставлением гражданам,

                                   имеющим трех и более детей,

                                   земельных участков на территории

                                   Тобольского района

                                   от____________________________________

                                   ______________________________________

                                   ______________________________________

                                    (фамилия, имя, отчество лица,

                                             подающего заявление)

                                   Паспорт:______________________________

                                   ______________________________________

                                   ______________________________________

                                   (серия, номер, дата выдачи, кем выдан)

                                   от____________________________________

                                   ______________________________________

                                   ______________________________________

                                    (фамилия, имя, отчество лица,

                                             подающего заявление)

                                   Паспорт:______________________________

                                   ______________________________________

                                   ______________________________________

                                   (серия, номер, дата выдачи, кем выдан)

                                  Способ уведомления о принятых решениях:

                                  _______________________________________

                                  (по телефону, посредством направления

                                    электронного сообщения, почтовым

                                  отправлением с уведомлением о вручении)

                                   Почтовый адрес:_______________________

                                  _______________________________________

                                   Контактный телефон:___________________

                                   Адрес электронной почты:

                                  __________________________@____________

                            ЗАЯВЛЕНИЕ

     о бесплатном (в том числе первоочередном) предоставлении

                    земельного участка

     Прошу принять нашу семью в составе:

- родители (одинокая мать/отец):

1._______________________________________________________________________

           (фамилия, имя, отчество (при наличии) полностью)

2._______________________________________________________________________

            (фамилия, имя, отчество (при наличии) полностью)

- дети (в том числе усыновленные, пасынки и падчерицы):

1._______________________________________________________________________

                 (фамилия, имя, отчество; дата рождения)

2._______________________________________________________________________

                 (фамилия, имя, отчество; дата рождения)

3._______________________________________________________________________

                 (фамилия, имя, отчество; дата рождения)

4._______________________________________________________________________

                 (фамилия, имя, отчество; дата рождения)

5._______________________________________________________________________

                  (фамилия, имя, отчество; дата рождения)

на учет в целях бесплатного предоставления в общую долевую

собственность земельного участка для_____________________________________

________________________________________________________________________.

                   (указать цель: индивидуального

             жилищного строительства, дачного строительства)

Место жительства многодетной семьи за 5 лет,

предшествующих дате подачи заявления: ___________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Наличие  (отсутствие)  в составе многодетной семьи родителя-инвалида

(родителей-инвалидов)    и    (или)  ребенка-инвалида  (детей-инвалидов).

(нужное подчеркнуть)

     На дату подачи настоящего заявления:

     1) все члены семьи являются гражданами Российской Федерации;

     2)  родители  (одинокая мать/отец) проживают в  Тюменской области не

менее 5 лет

     3)   многодетной  семье  дачные  земельные  участки  либо  земельные

участки    для   индивидуального  жилищного  строительства  бесплатно  не

предоставлялись;

     4)  в  отношении  несовершеннолетних  детей,  указанных  в настоящем

заявлении родители (одинокая мать/отец) не лишены родительских прав;

     5)    в    отношении   усыновленных  детей,  указанных  в  настоящем

заявлении, не отменено усыновление.

К заявлению прилагаются:

1.___________________________________________________ на ___ л. в 1 экз.;

2.___________________________________________________ на ___ л. в 1 экз.;

3.___________________________________________________ на ___ л. в 1 экз.;

4.___________________________________________________ на ___ л. в 1 экз.;

5.___________________________________________________ на ___ л. в 1 экз.;

6.___________________________________________________ на ___ л. в 1 экз.;

7.___________________________________________________ на ___ л. в 1 экз.;

8.___________________________________________________ на ___ л. в 1 экз.;

9.___________________________________________________ на ___ л. в 1 экз.;

10.___________________________________________________ на ___ л. в 1 экз.

_____________/ ____________________________

  (подпись)      (расшифровка подписи)

____ ___________ 20__ г.

_____________/ ____________________________

  (подпись)      (расшифровка подписи)

____ ___________ 20__ г.

     Правильность  сообщенных сведений подтверждаем (ю). Предупреждены об

ответственности  за  представление  недостоверных  сведений и документов,

подтверждаем    отсутствие    заведомо    ложных   и  не  соответствующих

действительности   сведений,  неточностей  и  противоречий  в  содержании

представляемых  документов.  Ознакомлены  с  Законом Тюменской области от

05.10.2011    N   64  "О  бесплатном  предоставлении  земельных  участков

гражданам,  имеющим  трех  и  более детей" и постановлением Правительства

Тюменской  области  от  10.10.2011  N  340-п  "Об утверждении положения о

бесплатном  предоставлении  земельных  участков гражданам, имеющим трех и

более  детей".  Предупреждены  о  том,  что  выявление не соответствующих

действительности  сведений  в  документах,  по  результатам  рассмотрения

которых    наша    семья  будет  принята  на  учет  в  целях  бесплатного

предоставления  земельного  участка, является основанием для снятия нашей

семьи  с  такого  учета.  Даем  согласие  на обработку своих персональных

данных   и  персональных  данных  наших  детей,  проверку  представленных

сведений  и  получение  необходимых  документов  в отношении членов нашей

семьи.

_____________/ ____________________________

(подпись)         (расшифровка подписи)

____ ___________ 20__ г.

_____________/ ____________________________

(подпись)         (расшифровка подписи)

____ ___________ 20__ г