Приложение N 3

Приложение N 3
к постановлению
Правительства
Тюменской области
от 26 октября 2015 г. N 486-п

                                     В __________________________________

                                     ____________________________________

                                          (указывается наименование

                                     территориального управления (отдела)

                                          социальной защиты населения)

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ

                 о возмещении расходов на оплату проезда

             междугородным транспортом реабилитированных лиц

     Фамилия, имя, отчество (без сокращений): ___________________________

_________________________________________________________________________

     Адрес регистрации по месту жительства: _____________________________

_________________________________________________________________________

      (почтовый индекс, наименование региона, района, города, села,

     иного населенного пункта, улицы, номер дома, корпуса, квартиры)

     Адрес фактического места жительства: _______________________________

_________________________________________________________________________

      (почтовый индекс, наименование региона, района, города, села,

     иного населенного пункта, улицы, номер дома, корпуса, квартиры)

Телефон: ____________________ Электронный адрес: ________________________

     Прошу    осуществить    возмещение    расходов   на  оплату  проезда

междугородным транспортом в соответствии с прилагаемыми документами.

Выплату перечислять:

/--\

\--/ через почтовое отделение связи

/--\

\--/  на счет в банке

     Уведомление о принятом решении прошу направить по адресу: __________

_________________________________________________________________________

     К заявлению прилагаю:

     1. _________________________________________________________________

     2. _________________________________________________________________

     3. _________________________________________________________________

     4. _________________________________________________________________

     5. _________________________________________________________________

     6. _________________________________________________________________

"___" ___________ 20___ г.             __________________________________

                                              (подпись заявителя)

-------------------------------------------------------------------------

                              (линия отрыва)

                      Отметка о принятии заявления

     Заявление __________________________________________________________

                      (указать фамилию, имя, отчество заявителя)

с приложением документов на ___ л. принято ______________________________

                                        (указать дату принятия заявления)

и зарегистрировано под N ______.

_______________ _________________________________________________________

   (подпись)           (Ф.И.О. специалиста, принявшего заявление)