Приложение N 1

Приложение N 1
к постановлению
Правительства
Тюменской области
от 26 октября 2015 г. N 486-п

                                     В __________________________________

                                     ____________________________________

                                          (указывается наименование

                                     территориального управления (отдела)

                                          социальной защиты населения)

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

      о предоставлении меры социальной поддержки на оплату проезда

             на городском транспорте, автомобильном транспорте

      пригородного и междугородного (внутрирайонного), пригородного

            межмуниципального сообщения, а также на пригородных

         и междугородных маршрутах в межмуниципальном сообщении,

           связывающих городские поселения, которые являются

           административными центрами муниципальных районов,

           с населенными пунктами данных муниципальных районов

     Я, ________________________________________________________________,

                     (фамилия, имя, отчество заявителя)

проживающий (-ая) по адресу: ____________________________________________

                                (адрес регистрации по месту жительства)

________________________________________________________________________,

телефон и электронный адрес: ___________________________________________,

временно пребываю: ______________________________________________________

________________________________________________________________________,

  (заполняется для льготных категорий граждан, постоянно проживающих в

       ХМАО-Югре или ЯНАО, указываются адрес и период пребывания)

являюсь _______________________________________________________________,

                      (указать льготную категорию;

           для представителя гражданина указать "представителем")

представляю интересы ____________________________________________________

________________________________________________________________________,

     (заполняется представителем гражданина, указываются Ф.И.О.,

       льготная категория, адрес места жительства, гражданина,

                     чьи интересы представляются)

наименование  документа  и  органа,  выдавшего  документ,  подтверждающий

принадлежность к льготной категории, дата выдачи: _______________________

________________________________________________________________________,

     ПРОШУ    (далее   гражданином  ставится  отметка  в  зависимости  от

выбранной заявителем формы получения меры социальной поддержки):

/--\

\--/ выдать  единый  проездной билет (электронную транспортную карту) для

проезда  на городском транспорте, автомобильном транспорте пригородного и

междугородного    (внутрирайонного),    пригородного    межмуниципального

сообщения,    а    также  на  пригородных  и  междугородных  маршрутах  в

межмуниципальном  сообщении,  связывающих  городские  поселения,  которые

являются  административными центрами муниципальных районов, с населенными

пунктами данных муниципальных районов.

     В  случае  утери  или  порчи  единого проездного билета (электронной

транспортной  карты)  кратко  указать  обстоятельства  утери  или  порчи:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     С условиями   выдачи   и   пользования   единым  проездным   билетом

(электронной транспортной картой) ознакомлен (-а) _______________________

                                                    (подпись заявителя)

выплачивать  мне  денежные средства  на  возмещение  расходов  на  оплату

проезда  на городском транспорте, автомобильном транспорте пригородного и

междугородного    (внутрирайонного),    пригородного    межмуниципального

сообщения,    а    также  на  пригородных  и  междугородных  маршрутах  в

межмуниципальном  сообщении,  связывающих  городские  поселения,  которые

являются  административными центрами муниципальных районов, с населенными

пунктами    данных   муниципальных  районов  (отметить  выбранный  способ

выплаты):

/--\

\--/ через отделение почтовой связи

/--\

\--/ через организацию, осуществляющую доставку пенсий

/--\

\--/ через кредитную организацию путем зачисления на личный счет

     Условия  предоставления  возмещения  расходов  на  оплату проезда на

городском    транспорте,    автомобильном    транспорте   пригородного  и

междугородного    (внутрирайонного),    пригородного    межмуниципального

сообщения,    а    также  на  пригородных  и  междугородных  маршрутах  в

межмуниципальном  сообщении,  связывающих  городские  поселения,  которые

являются  административными центрами муниципальных районов, с населенными

пунктами        данных        муниципальных        районов,    разъяснены

__________________________________

     (подпись заявителя)

     Заполняется только для категории "дети из многодетных семей":

     Состав семьи:

Ф.И.О. всех членов семьи*	Дата рождения	Степень родства	Место обучения ребенка с указанием местонахождения организации

_______________________________

     *  В отношении ребенка в данной графе указывается также наименование

органа, выдавшего свидетельство о рождении (усыновлении) ребенка.

     Справка  о  признании семьи малоимущей для получения государственной

социальной помощи и (или) мер социальной поддержки выдана _______________

_________________________________________________________________________

       (наименование органа социальной защиты, выдавшего справку)

     Об  изменении  сведений  о  составе семьи и полученных членами семьи

доходах,  являвшихся  основанием  для  выдачи  единого проездного билета,

обязуюсь  письменно  сообщить  в  течение  двух недель со дня наступления

указанных  изменений.  Достоверность  представленных сведений гарантирую.

Уведомление о принятом решении прошу направить по адресу: _______________

_________________________________________________________________________

     К заявлению прилагаю:

     1. _________________________________________________________________

     2. _________________________________________________________________

     3. _________________________________________________________________

     4. _________________________________________________________________

     5. _________________________________________________________________

     6. _________________________________________________________________

____________________                  ___________________________________

       (дата)                                  (подпись заявителя)

-------------------------------------------------------------------------

                               (линия отрыва)

                        Отметка о принятии заявления

     Заявление __________________________________________________________

                          (фамилия, имя, отчество заявителя)

с приложением документов на ________ л. принято _________________________

                                                (дата принятия заявления)

и зарегистрировано под N ______.

_______________ _________________________________________________________

   (подпись)            (Ф.И.О. специалиста, принявшего заявление)