Приложение N 6

Приложение N 6
к постановлению
Правительства
Тюменской области
от 26 октября 2015 г. N 486-п

                                     В __________________________________

                                     ____________________________________

                                         (указывается наименование

                                     территориального управления (отдела)

                                        социальной защиты населения)

                              ЗАЯВЛЕНИЕ

           о выдаче дубликата единого проездного билета

                  (электронной транспортной карты)

     Я, ________________________________________________________________,

                      (фамилия, имя, отчество заявителя)

проживающий (-ая) по адресу: ____________________________________________

                                (адрес регистрации по месту жительства)

________________________________________________________________________,

телефон и электронный адрес: ___________________________________________,

временно пребываю: ______________________________________________________

________________________________________________________________________,

   (заполняется для льготных категорий граждан, постоянно проживающих

     в ХМАО - Югре или ЯНАО, указываются адрес и период пребывания)

являюсь ________________________________________________________________,

         (указать льготную категорию; для представителя гражданина

                         указать "представителем")

представляю интересы ____________________________________________________

________________________________________________________________________,

      (заполняется представителем гражданина, указываются Ф.И.О.,

        льготная категория, адрес места жительства, гражданина,

                     чьи интересы представляются)

наименование  документа  и  органа,  выдавшего  документ,  подтверждающий

принадлежность к льготной категории, дата выдачи: _______________________

________________________________________________________________________,

     ПРОШУ    выдать  дубликат  единого  проездного  билета  (электронной

транспортной  карты)  для  проезда на городском транспорте, автомобильном

транспорте  пригородного и междугородного, пригородного межмуниципального

(внутрирайонного)  сообщения,  а  также  на  пригородных  и междугородных

маршрутах  в межмуниципальном сообщении, связывающих городские поселения,

которые  являются  административными  центрами  муниципальных  районов, с

населенными  пунктами  данных  муниципальных  районов  в  связи  с (далее

гражданином ставится отметка в зависимости от причины):

/--\

\--/ утерей

/--\

\--/ порчей

     Кратко указать обстоятельства утери или порчи: _____________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     С   условиями  выдачи  и  пользования   единым   проездным   билетом

(электронной транспортной картой) ознакомлен (-а) _______________________

                                                     (подпись заявителя)

     К заявлению прилагаю:

     1. _________________________________________________________________

     2. _________________________________________________________________

     3. _________________________________________________________________

____________________ ____________________________________________________

       (дата)                          (подпись заявителя)

-------------------------------------------------------------------------

                             (линия отрыва)

                        Отметка о принятии заявления

     Заявление __________________________________________________________

                       (фамилия, имя, отчество заявителя)

с приложением документов на ________ л. принято _________________________

                                                (дата принятия заявления)

и зарегистрировано под N ______.

_______________ _________________________________________________________

   (подпись)             (Ф.И.О. специалиста, принявшего заявление)