Приложение N 5

Приложение N 5
к постановлению
Правительства
Тюменской области
от 26 октября 2015 г. N 486

                                В _______________________________________

                                _________________________________________

                                _________________________________________

                                (наименование уполномоченной организации)

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

                 о выдаче электронной транспортной карты

                в связи с окончанием срока ее эксплуатации

     Фамилия, имя, отчество (без сокращений): ___________________________

     Адрес регистрации по месту жительства: _____________________________

_________________________________________________________________________

      (почтовый индекс, наименование региона, района, города, села,

     иного населенного пункта, улицы, номер дома, корпуса, квартиры)

     Адрес фактического места жительства: _______________________________

_________________________________________________________________________

     (почтовый индекс, наименование региона, района, города, села,

     иного населенного пункта, улицы, номер дома, корпуса, квартиры)

Телефон: ___________________ Электронный адрес: _________________________

     Прошу  выдать  электронную  транспортную  карту в связи с окончанием

срока эксплуатации ранее выданной электронной транспортной карты.

     Ранее выданную электронную транспортную карту к заявлению прилагаю.

-------------------------------------------------------------------------

                              (линия отрыва)

                        Отметка о принятии заявления

     Заявление __________________________________________________________

                    (указать фамилию, имя, отчество заявителя)

с приложением ранее выданной электронной транспортной карты принято _____

__________________________________ и зарегистрировано под N ______.

(указать дату принятия заявления)

_______________ _________________________________________________________

   (подпись)          (Ф.И.О. специалиста, принявшего заявление)