Приложение N 5

Приложение N 5
к постановлению
Правительства
Тюменской области
от 26 октября 2015 г. N 486

                                В _______________________________________

                                _________________________________________

                                _________________________________________

                                (наименование уполномоченной организации)

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

                 о выдаче электронной транспортной карты

                в связи с окончанием срока ее эксплуатации

     Фамилия, имя, отчество (без сокращений): ___________________________

     Адрес регистрации по месту жительства: _____________________________

_________________________________________________________________________

      (почтовый индекс, наименование региона, района, города, села,

     иного населенного пункта, улицы, номер дома, корпуса, квартиры)

     Адрес фактического места жительства: _______________________________

_________________________________________________________________________

     (почтовый индекс, наименование региона, района, города, села,

     иного населенного пункта, улицы, номер дома, корпуса, квартиры)

Телефон: ___________________ Электронный адрес: _________________________

     Прошу  выдать  электронную  транспортную  карту в связи с окончанием

срока эксплуатации ранее выданной электронной транспортной карты.

     Ранее выданную электронную тра