Приложение 4. Заявление о выдаче разрешения на установку и эксплуатацию рекламной конструкции

Приложение 4
к Регламенту

                                                             Руководителю

                                                    (наименование органа)

                               ЗАЯВЛЕНИЕ*

            о выдаче разрешения на установку и эксплуатацию

                         рекламной конструкции

                  N _______ от "____" ________ 20__ г.

     Сведения о заявителе:

     полное   наименование  юридического  лица  (фамилия,  имя,  отчество

(при наличии) физического лица или индивидуального предпринимателя):

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________;

     адрес   места   нахождения   юридического   лица  (место  проживания

физического лица или индивидуального предпринимателя): _________________;

     идентификационный номер налогоплательщика (ИНН) ___________________;

     основной государственный  регистрационный  номер  юридического  лица

(ОГРН)   (основной   государственный   регистрационный    номер    записи

о государственной регистрации индивидуального предпринимателя (ОГРНИП)

________________________________________________________________________;

     контактная информация: тел./факс: _________________, контактное лицо

(фамилия, имя, отчество (при наличии) __________________________________.

     Прошу  выдать  разрешение  на  установку  и  эксплуатацию  рекламной

конструкции:

     Сведения о рекламной конструкции:

     тип и вид рекламной конструкции: ___________________________________

________________________________________________________________________;

     размеры и площадь информационного поля рекламной конструкции: ______

________________________________________________________________________;

     адрес размещения рекламной конструкции (место  размещения  рекламной

конструкции   определено   в   проекте  рекламной  конструкции  на  листе

выкопировки М 1:2000):

_________________________________________________________________________

     Сведения   об   имуществе,   к   которому  присоединяется  рекламная

конструкция:

     наименование и назначение объекта недвижимости _____________________

________________________________________________________________________;

     кадастровый номер объекта недвижимости (указывается  в  случае, если

объект прошел государственный кадастровый учет)

________________________________________________________________________;

     форма собственности имущества, к которому  присоединяется  рекламная

конструкция (частная, муниципальная или государственная):

________________________________________________________________________;

     вид   и   основание   законного   владения   имущества,  к  которому

присоединяется    рекламная    конструкция,   если   заявитель   является

собственником или иным законным владельцем такого имущества**:

________________________________________________________________________;

     принадлежность   имущества,  к  которому   присоединяется  рекламная

конструкция, если заявитель не является  собственником или иным  законным

владельцем такого имущества**:

_________________________________________________________________________

(указывается владелец имущества, вид права владельца имущества, реквизиты

                         правоустанавливающего

________________________________________________________________________;

 документа, подтверждающего законное владение имуществом (наименование,

                        дата и номер документа)

     принадлежность   здания   (строения,   сооружения),    к    которому

присоединяется рекламная конструкция, к памятникам истории и культуры

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

(в случае, если здание (строение, сооружение) является памятником истории

                  и культуры, то указывается категория

________________________________________________________________________.

                 историко-культурного значения объекта)

     Срок,   на   который   испрашивается   разрешение    на    установку

и эксплуатацию рекламной конструкции:

________________________________________________________________________.

     Возможность установки рекламной конструкции согласована с***:

_________________________________________________________________________

     (указываются уполномочены органы, с которым заявитель произвел

                   согласование возможности установки

________________________________________________________________________.

                         рекламной конструкции)

Заявитель _________ (___________________________________________________)

          (подпись)   (фамилия, инициалы лица, подписавшего заявление,

                                   его должность)

     м.п.

     *  заявление  может  быть исполнено на бланке заявителя с отражением

информации, предусмотренной формой заявления;

     **    в    случае    размещения  рекламной  конструкции  на  объекте

незавершенного    строительства    указываются  реквизиты  разрешения  на

строительство объекта капитального строительства;

     ***  заполняется  в  случае, если согласование возможности установки

рекламной  конструкции с уполномоченными органами осуществлено заявителем

самостоятельно.