Приложение 4

Приложение 4
к постановлению
Администрации
г. Тюмени
от 16 ноября 2015 г. N 262-пк

Приложение 4
к Регламенту

                                  АКТ

                    обследования зеленых насаждений

город Тюмень                                       "__" _________ 20__ г.

Комиссия в составе:

председателя:

_________________________________________________________________________

                           (ФИО и должность)

членов комиссии:

     1. _________________________________________________________________

                           (ФИО, должность)

     На основании: ______________________________________________________

_________________________________________________________________________

                          (указать основание)

произвела в присутствии заявителя (представителя) заявителя  обследование

зеленых насаждений,  произрастающих на земельном  участке,  расположенном

по адресу: ______________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     В результате обследования установлено: на данном  земельном  участке

произрастают зеленые насаждения

                    Обследуемые зеленые насаждения:

Порода	Диаметр	Количество	Состояние
местонахождение

     Я предупрежден (а), что в случае  осуществления  работ  по  текущему

ремонту (обрезке) зеленых насаждений без разрешения,

_________________________________________________________________________

   (наименование юридического лица или ФИО физического лица, подавшего

            заявление о текущем ремонте зеленых насаждений)

будет  привлечена (но)  к  административной  ответственности  в  порядке,

установленном   действующим   законодательством   Российской   Федерации,

Тюменской области с взысканием ущерба, причиненного зеленым насаждениям.

     С актом ознакомлен (а): ____________________________________________

                              (подпись заявителя или его представителя)

     Отметка об отказе ознакомления заявителя с актом обследования: _____

Подписи:

Председатель комиссии: _________________ (___________________)

                           подпись        расшифровка подписи

Члены комиссии: 1. ____________________ (_____________________)

                         подпись          расшифровка подписи