Приложение 2

Приложение 2
к постановлению
Администрации
г. Тюмени
от 16 ноября 2015 г. N 262-пк

Приложение 2
к Регламенту

                                                      Руководителю управы

                            ____________________ административного округа

                                              Администрации города Тюмени

                            _____________________________________________

                            Заявитель: __________________________________

                                  (фамилия, имя, отчество, дата рождения,

                            _____________________________________________

                              данные документа, удостоверяющего личность,

                            _____________________________________________

                                 место жительства - для физического лица)

                            _____________________________________________

                             (наименование, местонахождение, ИНН и ОГРН -

                            _____________________________________________

                                                   для юридического лица)

                            _____________________________________________

                                  (телефон, факс, адрес электронной почты

                            _____________________________________________

                                        указываются по желанию заявителя)

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

          о выдаче разрешения на проведение работ по текущему

                       ремонту зеленых насаждений

     Дата: ____________________

     Прошу выдать  разрешение на проведение  работ  по  текущему  ремонту

зеленых насаждений, произрастающих на земельном участке _________________

________________________________________________________________________,

     (адрес месторасположения земельного участка, кадастровый номер

           (при наличии), площадь земельного участка (кв. м.)

в связи с необходимостью проведения работ по текущему  ремонту  (обрезке)

зеленых насаждений по причине:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

            (указать причину необходимости проведения работ)

     Указанный земельный участок принадлежит мне

_________________________________________________________________________

          (указать вид права (право собственности, постоянное

                       (бессрочное) пользование,

_________________________________________________________________________

 аренда, иное владение (пользование) земельным участком), в случае, если

_________________________________________________________________________

   зеленные насаждения произрастают на прилегающей территории указать

_________________________________________________________________________

     название, дату и номер договора о благоустройстве прилега