Приложение 2

Приложение 2
к постановлению
Администрации
г. Тюмени
от 16 ноября 2015 г. N 268-пк

Приложение 2
к Регламенту

                                Председателю межведомственной комиссии

                                по оценке и обследованию помещения в

                                целях признания его жилым помещением,

                                жилого помещения пригодным (непригодным)

                                для проживания граждан и многоквартирного

                                дома в целях признания его аварийным и

                                подлежащим сносу или реконструкции

                                _________________________________________

                                               (Ф.И.О.)

                                от ______________________________________

                                         (указать статус заявителя -

                                собственник помещения, наниматель)

                                _________________________________________

                                   (фамилия, имя, отчество гражданина,

                                     наименование юридического лица,

                                      наименование органа местного

                                 самоуправления или федерального органа

                                         исполнительной власти

                                         Российской Федерации)

                                _________________________________________

                                 (адрес для направления корреспонденции,

                                        адрес электронной почты)

                                _________________________________________

                                          (контактный телефон)

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу  провести оценку  соответствия помещения,  расположенного   по

адресу: _________________________________________________________________

требованиям,  установленным   Положением  о   признании   помещения жилым

помещением,    жилого    помещения    непригодным    для    проживания  и

многоквартирного    дома   аварийным  и  подлежащим  сносу,  утвержденном

постановлением  Правительства  Российской Федерации от 28.01.2006 N 47, в

связи с тем, что ________________________________________________________

_________________________________________________________________________

       (указать причины: жилое помещение непригодно для проживания,

            дом аварийный и подлежит сносу или реконструкции)

     К  заявлению  прилагаются документы с учетом требований пунктов 2.10

- 2.12 Регламента.

_____________                                       _____________________

   (дата)                                                (подпись)

     Личность    заявителя  установлена,  подлинность  подписи  заявителя

удостоверяю.

Подпись уполномоченного лица   __________________      /_____________ /

                                                            ФИО

"_____"_____________ вх. N _________