Приложение 2

Приложение 2
к постановлению
Администрации
г. Тюмени
от 16 ноября 2015 г. N 269-пк

Приложение 3
к Положению

                           Директору Департамента имущественных отношений

                                              Администрации города Тюмени

            от __________________________________________________________

                        (указывается наименование Заинтересованного лица)

            Место нахождения Заинтересованного лица: ____________________

            _____________________________________________________________

            Почтовый адрес Заинтересованного лица: ______________________

            _____________________________________________________________

                               Контактный телефон Заинтересованного лица:

                                                  _______________________

                               Заявление

   о заключении договора на проведение реконструкции инженерных сетей

     На    основании    постановления   Администрации  города  Тюмени  от

20.04.2015   N 73-пк  "Об  утверждении  Положения  о  порядке  реализации

функции    по    реконструкции    инженерных    сетей  электро-,  тепло-,

водоснабжения  и  водоотведения,  составляющих муниципальную казну города

Тюмени  и  переданных в пользование по договорам аренды, не относящейся к

технологическому  присоединению  и  подключению  к  системам коммунальной

инфраструктуры"  прошу  заключить  договор  на  проведение  реконструкции

инженерной сети:

________________________________________________________________________.

   (указывается наименование и адрес инженерной сети, при отсутствии

      присвоенного в установленном порядке адреса инженерной сети

      или в случае, если адрес инженерной сети Заинтересованному

          лицу неизвестен, указывается описание местоположения

                           инженерной сети).

     Прилагаю  к заявлению схему расположения инженерной сети, подлежащей

реконструкции  (участка  инженерной  сети,  подлежащий  реконструкции) (в

случае,  если  Заинтересованным  лицом  не  указан адрес инженерной сети,

подлежащей реконструкции).

     Причины проведения реконструкции: _________________________________.

     Основной  государственный  регистрационный  номер  Заинтересованного

лица ___________________________________________, идентификационный номер

налогоплательщика Заинтересованного лица ___________________________.

     Сведения   о   лице,    уполномоченном   на   заключение    договора

от Заинтересованного лица __________________________________________.

     Сведения о земельном  участке, на котором  располагаются  инженерные

сети, подлежащие реконструкции, ______________________________________.

(указываются место нахождения, кадастровый номер земельного участка).

     Сведения  о  земельном  участке,   на   который   подлежат  переносу

инженерные сети, подлежащие реконструкции

________________________________________________________________________.

  (указываются место нахождения, кадастровый номер земельного участка)

     Сведения  о  правах Заинтересованного  лица  на  земельный  участок,

на котором располагаются и на который подлежат переносу инженерные  сети,

подлежащие реконструкции _______________________________________.

     (указывается вид права Заинтересованного лица на земельный участки)

     Прилагаю        заверенные        Заинтересованным    лицом    копии

правоустанавливающих    документов   на  земельный  участок,  на  котором

располагаются  и на который подлежат переносу инженерные сети, подлежащие

реконструкции, в __ экз. на __ листах.

Подпись Заинтересованного лица (его уполномоченного представителя), дата