Приложение

Приложение
к распоряжению
Департамента
имущественных отношений
Тюменской области
от 24 ноября 2015 г. N 20/08-2

Приложение N 1
к административному регламенту

_________________________________________________________________________

(наименование органа исполнительной власти Тюменской области или органа

         местного самоуправления, в который подается заявление)

от ______________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

           (фамилия, имя, отчество лица, подающего заявление)

     Паспорт: ___________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                  (серия, номер, дата выдачи, кем выдан)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

          (фамилия, имя, отчество лица, подающего заявление)

     Паспорт: ___________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                (серия, номер, дата выдачи, кем выдан)

     Способ уведомления о принятых решениях:

_________________________________________________________________________

 (по телефону, посредством направления электронного сообщения, почтовым

                 отправлением с уведомлением о вручении)

     Почтовый адрес: ____________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Контактный телефон: ________________________________________________

     Адрес электронной почты: ______________@____________________________

                                   ЗАЯВЛЕНИЕ

                   О БЕСПЛАТНОМ (В ТОМ ЧИСЛЕ ПЕРВООЧЕРЕДНОМ)

                       ПРЕДОСТАВЛЕНИИ ЗЕМЕЛЬНОГО УЧАСТКА

     Прошу принять нашу семью в составе:

     - родители (одинокая мать/отец):

     1. _________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

             (фамилия, имя, отчество (при наличии) полностью)

     2. _________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

             (фамилия, имя, отчество (при наличии) полностью)

     - дети (в том числе усыновленные, пасынки и падчерицы):

     1. _________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                 (фамилия, имя, отчество; дата рождения)

     2. _________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                (фамилия, имя, отчество; дата рождения)

     3. _________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

              (фамилия, имя, отчество; дата рождения)

на учет в целях бесплатного предоставления в общую долевую  собственность

земельного участка для __________________________________________________

_________________________________________________________________________

        (указать цель: индивидуального жилищного строительства,

                         дачного строительства)

     Место  жительства  многодетной  семьи за 5 лет,  предшествующих дате

подачи заявления: _______________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Наличие    (отсутствие)  в  составе  многодетной  семьи  родителя  -

инвалида  (родителей  -  инвалидов)  и  (или) ребенка - инвалида (детей -

инвалидов)

     (нужное подчеркнуть)

     На дату подачи настоящего заявления:

     1) все члены семьи являются гражданами Российской Федерации;

     2)  родители  (одинокая  мать/отец) проживают в Тюменской области не

менее 5 лет;

     3)   многодетной  семье  дачные  земельные  участки  либо  земельные

участки    для   индивидуального  жилищного  строительства  бесплатно  не

предоставлялись;

     4)  в  отношении  несовершеннолетних  детей,  указанных  в настоящем

заявлении родители (одинокая мать/отец) не лишены родительских прав;

     5)  в отношении усыновленных детей, указанных в настоящем заявлении,

не отменено усыновление.

     К заявлению прилагаются:

     1. ___________________________________________ на _____ л. в 1 экз.;

     2. ___________________________________________ на _____ л. в 1 экз.;

     3. ___________________________________________ на _____ л. в 1 экз.;

     4. ___________________________________________ на _____ л. в 1 экз.

____________________/ _____________________

     (подпись)       (расшифровка подписи)

____ ___________ 20__ г.

____________________/ ____________________

     (подпись)       (расшифровка подписи)

____ ___________ 20__ г.

     Правильность сообщенных сведений подтверждаем(ю).

     Предупреждены  об  ответственности  за  представление  недостоверных

сведений  и  документов,  подтверждаем  отсутствие  заведомо  ложных и не

соответствующих  действительности  сведений, неточностей и противоречий в

содержании представляемых документов.

     Ознакомлены  с  Законом  Тюменской  области  от  05.10.2011  N 64 "О

бесплатном  предоставлении  земельных  участков гражданам, имеющим трех и

более    детей"  и  постановлением  Правительства  Тюменской  области  от

10.10.2011  N 340-п "Об утверждении Положения о бесплатном предоставлении

земельных участков гражданам, имеющим трех и более детей".

     Предупреждены    о    том,    что    выявление   не  соответствующих

действительности  сведений  в  документах,  по  результатам рассмотрения,

которых    наша    семья  будет  принята  на  учет  в  целях  бесплатного

предоставления  земельного  участка, является основанием для снятия нашей

семьи с такого учета.

     Даем  согласие на обработку своих персональных данных и персональных

данных    наших  детей,  проверку  представленных  сведений  и  получение

необходимых документов в отношении членов нашей семьи.

____________________/ _____________________

    (подпись)         (расшифровка подписи)

____ ___________ 20__ г.

____________________/ _____________________

    (подпись)         (расшифровка подписи)

____ ___________ 20__ г.