Приложение 2

Приложение 2
к постановлению
Администрации
г. Тюмени
от 23 ноября 2015 г. N 275-пк

Приложение 3
к Регламенту

                           Директору департамента имущественных отношений

                           Администрации города Тюмени

                           ______________________________________________

                           Заявитель: ___________________________________

                           (фамилия,  имя,   отчество,   дата   рождения,

                           реквизиты документа, удостоверяющего

                           ______________________________________________

                           личность  (при  его  отсутствии  свидетельства

                           о рождении), место жительства

                           ______________________________________________

                           (телефон,   факс,  адрес   электронной   почты

                           указываются по желанию заявителя)

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

                                                  Дата __________________

     Прошу    передать  в  собственность  в  порядке  приватизации  жилое

помещение по адресу: ___________________________________________________.

     Документом,  подтверждающим  право  пользования  жилым   помещением,

является: ______________________________________________________________.

                 (необходимо указать наименование, дату, номер

                       правоустанавливающего документа)

     Прошу  уведомить  о результате рассмотрения заявления о приватизации

посредством СМС-сообщения на мобильный телефон: ________________________.

                         (данная графа заполняется по желанию гражданина)

     Заявляю,  что  ранее  в  приватизации  жилых помещений на территории

Российской  Федерации  не участвовал. В ниженазванные периоды времени был

зарегистрирован    по    следующим   адресам  (данный  абзац  заполняется

заявителем  в случае непредставления по собственной инициативе документов

о  регистрации  по  месту жительства в период времени с 04.07.1991 либо с

моменте   наступления  совершеннолетия  (если  совершеннолетие  наступило

после 04.07.1991):

Период регистрации по месту жительства	Адрес регистрации по месту жительства

     Предварительное разрешение орган опеки и попечительства получено:

________________________________________________________________________.

    (реквизиты документа, выданного органом опеки и попечительства)

                                         Подпись заявителя ______________

     Личность    заявителя  установлена,  подлинность  подписи  заявителя

удостоверяю  (при  нотариальном  удостоверении  подписи заявителей данная

графа не заполняется):

     Подпись должностного лица, уполномоченного на прием документов,

_________________/ФИО/

Дата ______________ вх. N _______